关于印发《医保基金管理突出问题专项整治工作落实举措》的通知

 

关于印发《医保基金管理突出问题专项整治

工作落实举措》的通知

局机关各股室、局属各中心及全县定点医药机构：

现将《医保基金管理突出问题专项整治工作落实举措》印发给你们，请认真贯彻落实。

                     砀山县医疗保障局                    

           2025年7月11日        

开展医保基金管理突出问题专项整治工作

落实举措

为深入学习贯彻习近平总书记关于医保基金监管工作重要指示批示精神和党的二十届三中全会精神，切实解决医保基金使用监督管理中群众反映强烈的突出问题，坚决维护基金安全，结合本县实际情况，现制定专项整治工作落实举措。

一、目标任务

全面贯彻落实习近平总书记关于医保基金监管工作重要指示批示精神，按照省委、省政府、省纪委监委和国家医保局工作要求，坚决维护基金安全，持续深化整治群众身边不正之风和腐败问题。坚持问题导向、严查严打，多措并举严厉打击欺诈骗保和整治违规使用医保基金行为，推动形成基金监管高压态势。坚持标本兼治、综合施策，创新大数据赋能，健全长效制度机制，推动完善全方位、多层次、立体化的基金监管体系。坚持源头治理、协同联动，聚焦医保基金管理突出问题治理的体制机制堵点，推动医疗、医保、医药协同发展与治理。

二、整治重点

（一）定点医疗机构开展全面排查。一是组织专门力量，通过大数据分析、实地走访、突击检查等方式，对拉拢诱导参保人虚假住院、收集医保凭证空刷套刷等骗保行为进行重点排查。尤其关注超长住院、频繁住院、结队住院等异常情况，对发现的线索进行深挖细查，一查到底。二是对定点医疗机构的诊疗行为进行全面检查，包括病历书写、处方开具、收费项目等。重点检查过度诊疗、违规诊疗、重复收费、超标准收费等违规行为，通过查阅病历档案、核对收费清单、与患者沟通等方式，确保检查工作全面、深入。

（二）定点零售药店开展拉网式检查。检查医保凭证使用情况，排查空刷套刷医保凭证、无处方或伪造变造处方骗保等问题。同时，检查药品销售记录，打击参与或协助倒卖“回流药”、串换医保药品等行为。针对“双通道”药品销售，检查是否存在无处方销售或骗保问题。对涉及互联网处方的药店，检查处方来源的合规性，防止虚拟处方、不合规互联网处方等问题导致医保基金流失。

（三）对职业骗保人开展线索收集与联合打击。加强与公安、卫健等部门的协作，通过收集群众举报、数据分析等方式，排查职业骗保人协助非参保人员骗取医保资格、非法收集参保人员医保信息虚假报销等问题。对发现的职业骗保人，依法依规进行严厉打击，并追究其法律责任。

（四）医保基金使用监督管理排查。对医保基金费用结算情况进行全面检查，包括定点医药机构费用审核、医保待遇办理、费用支付等环节。排查是否存在违规办理医保待遇、违规支付不合理费用、违规拖欠定点医药机构合规费用等问题。同时，检查医保基金管理情况，防止挤占挪用医保基金、违规编制赤字预算等问题发生。同时开展医保系统内部自查自纠，排查党员干部、公职人员在医保基金监管工作中是否存在失职失责、贪污挪用基金、内外勾结欺诈骗保等问题，以及在“两定”资格准入、资金拨付、监督检查等工作中是否存在以权谋私、贪污腐败行为。

三、落实工作措施，形成整治合力

（一） 推动形成基金监管高压态势。加大对定点医药机构的检查频次和力度，采取“四不两直”方式开展检查，对发现的违法违规问题，依法依规严肃处理，绝不姑息迁就。建立问题线索台账，对各类线索进行全面起底、排查处置。积极配合上级部门推进药品追溯码采集和监管应用，充分利用大数据监管模型，加强对医保基金使用的实时监测和分析。建立健全事前事中事后全领域全流程全链条的智能监管体系，探索利用信息化手段对医保影像进行监管，提高监管效率和精准度。

（二） 规范优化医保管理服务。对医保基金支付结算、待遇认定办理等工作进行全面规范，优化工作流程，提高服务效率。及时足额拨付定点医药机构合规费用，加强对“两定”资格准入、定点资金拨付等工作的管理，确保经办服务规范、公正、透明。强化异地就医备案管理，做好政策宣传和解释工作，引导参保人员按规定进行异地就医备案。加强基金预算和运行管理，合理编制医保基金年度收支预算，坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保医保基金安全运行。加强基金运行分析和监测，建立风险预警机制，对基金运行中的异常情况及时进行分析和处理。

（三）强化部门协同配合。在监督检查中发现的违法违规线索，及时按规定移送相关部门处理，并跟踪处理结果。同时，对其他部门移送的涉及医保基金的问题线索，认真进行核查处理，并及时反馈处理结果。

四、严格工作要求，确保整治实效

（一）提高政治站位。组织全体干部职工深入学习贯彻习近平总书记在二十届中央纪委四次全会上的讲话精神，坚决落实中央纪委和省市县有关谋深抓实后两年群腐集中整治工作部署要求，充分认识医保基金监管工作的重要性和紧迫性，从讲政治的高度，切实增强责任感和使命感，坚决维护医保基金安全。

 （二）切实落实整治。各股室、下属各中心要按照上级专项整治工作方案的要求，认真履行职责，扎实开展整治工作。定期召开工作推进会，及时总结工作经验，解决工作中存在的问题，确保专项整治工作取得实效。

（三）严明工作纪律。严明工作纪律，依法依规开展整治工作，树牢法治思维，强化法纪约束，规范检查程序和执法行为，严格执行各项安全保密制度。认真开展医保基金监管领域廉洁文化建设，严格落实廉洁自律工作要求，确保规范执法、廉洁执法。