【负责人解读】县医疗保障局党组成员、局长曹震对《关于印发医保基金管理突出问题专项整治工作落实举措的通知》的解读

近日，在关于开展医保基金管理突出问题专项整治工作落实工作部署会上，砀山县医疗保障局局长曹震对《医保基金管理突出问题专项整治工作落实举措》解读如下。

一、制定背景

近年来，随着医保制度覆盖面不断扩大、基金规模持续增长，医保领域违法违规问题也呈现出多样化、隐蔽化趋势。虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保行为屡禁不止，严重侵蚀医保基金，损害群众权益。

在此背景下，制定《医保基金管理突出问题专项整治工作落实举措》（以下简称《举措》），是贯彻党中央决策部署的具体行动，也是回应群众关切、维护医保制度可持续发展的迫切需要。

二、开展目的

《举措》将 “严厉打击欺诈骗保行为，规范医保基金使用，完善监管长效机制，提升医保基金管理水平” 确立为核心目标。这一目标从打击违法、规范流程、制度建设、管理提效四个维度，为专项整治工作指明方向。通过严厉打击欺诈骗保行为，遏制医保领域违法犯罪势头，让违法者付出沉重代价；规范医保基金使用，确保每一笔资金流向合理合规，杜绝浪费与滥用；完善监管长效机制，构建常态化、制度化的监管体系，从源头上防范问题滋生；提升医保基金管理水平，则旨在优化基金收支、核算、预算等各环节管理，提高基金使用效益，实现医保基金的保值增值，切实增强群众对医保制度的信任与获得感。

三、研判和起草过程

7月11日县医保局起草了《医保基金管理突出问题专项整治工作落实举措（征求意见稿）》，随后征求相关单位反馈意见进一步对方案进行完善修改；8月11日《关于印发《医保基金管理突出问题专项整治工作落实举措》的通知》正式印发。

    四、工作目标

（一） 推动形成基金监管高压态势。加大对定点医药机构的检查频次和力度，采取“四不两直”方式开展检查，对发现的违法违规问题，依法依规严肃处理，绝不姑息迁就。

（二） 规范优化医保管理服务。对医保基金支付结算、待遇认定办理等工作进行全面规范，优化工作流程，提高服务效率。加强基金预算和运行管理，合理编制医保基金年度收支预算，坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保医保基金安全运行。加强基金运行分析和监测，建立风险预警机制，对基金运行中的异常情况及时进行分析和处理。

（三）强化部门协同配合。在监督检查中发现的违法违规线索，及时按规定移送相关部门处理，并跟踪处理结果。各部门通过数据共享、线索互移、联查联办机制，打破信息壁垒，形成综合监管、联合整治的强大合力，让违法违规行为无处遁形。

（四）健全长效机制。认真梳理分析全覆盖检查发现的典型性、普遍性、突出性问题，深入查找并逐步解决问题背后存在的医保基金监管制度机制短板和薄弱环节；要用好检查结果应用，强化以案为鉴、以案促改和警示教育，坚决做到查处一起、纠治一批、规范一片。持续完善医保基金监管制度体系，织密扎牢医保基金安全网络，不断健全我县基金监管长效机制。

    五、主要内容

（一）定点医疗机构开展全面排查。一是组织专门力量，通过大数据分析、实地走访、突击检查等方式，对拉拢诱导参保人虚假住院、收集医保凭证空刷套刷等骗保行为进行重点排查。二是对定点医疗机构的诊疗行为进行全面检查，包括病历书写、处方开具、收费项目等。重点检查过度诊疗、违规诊疗、重复收费、超标准收费等违规行为。

（二）定点零售药店开展拉网式检查。检查医保凭证使用情况，排查空刷套刷医保凭证、无处方或伪造变造处方骗保等问题。同时，检查药品销售记录，打击参与或协助倒卖“回流药”、串换医保药品等行为。针对“双通道”药品销售，检查是否存在无处方销售或骗保问题。对涉及互联网处方的药店，检查处方来源的合规性，防止虚拟处方、不合规互联网处方等问题导致医保基金流失。

（三）对职业骗保人开展线索收集与联合打击。加强与公安、卫健等部门的协作，通过收集群众举报、数据分析等方式，排查职业骗保人协助非参保人员骗取医保资格、非法收集参保人员医保信息虚假报销等问题。

（四）医保基金使用监督管理排查。对医保基金费用结算情况进行全面检查，包括定点医药机构费用审核、医保待遇办理、费用支付等环节。排查是否存在违规办理医保待遇、违规支付不合理费用、违规拖欠定点医药机构合规费用等问题。同时，检查医保基金管理情况，防止挤占挪用医保基金、违规编制赤字预算等问题发生。同时开展医保系统内部自查自纠，排查党员干部、公职人员在医保基金监管工作中是否存在失职失责、贪污挪用基金、内外勾结欺诈骗保等问题，以及在“两定”资格准入、资金拨付、监督检查等工作中是否存在以权谋私、贪污腐败行为。

    六、保障措施和下一步考虑

股室、下属各中心要按照上级专项整治工作方案的要求，认真履行职责，扎实开展整治工作。定期召开工作推进会，及时总结工作经验，解决工作中存在的问题，确保专项整治工作取得实效。

通过系统、全面、深入的整治举措，将进一步规范医保基金使用管理，提升基金使用效益，增强群众对医保制度的信任与获得感。

七、政策咨询渠道

咨询科室：基金监管股

咨询电话：0557-3597110