砀医保办〔2024〕13号

关于开展2024年全县定点医药机构

全覆盖检查的通知

各定点医药机构:

为加强医保基金监管，维护基金安全，不断规范定点医药机构服务行为，经研究，现将《砀山县2024年医疗保障基金全覆盖检查工作方案》印发给你们，请遵照执行。

                             砀山县医疗保障局

                             2024年8月27日

砀山县2024年医疗保障基金全覆盖

检查工作方案

为深入贯彻落实《关于印发2024年医疗保障基金全覆盖检查工作方案的通知》（宿医保秘〔2024〕10号）及《关于开展2024年医疗保障基金飞行检查工作的通知》（皖医保发﹝2024﹞12号）要求，切实推进医保基金监督检查全覆盖，严肃查处各类医保违法违规行为，严厉打击各类欺诈骗保现象，维护医疗保障基金安全，结合我局实际制定本方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚决贯彻落实党的二十大和习近平总书记重要指示批示精神，始终把维护医保基金安全作为首要任务，坚持广泛覆盖，实现全县各类医保基金使用主体检查抽查复查全覆盖；坚持突出重点，聚焦群众反映问题比较强烈和医保基金使用问题比较突出的领域，推动问题逐个查深查透、逐步规范解决；坚持以查促管，推进全覆盖检查常态化，引导定点医药机构强化自律、主动规范，坚决守好人民群众“看病钱”“救命钱”。

二、检查对象

全县定点医药机构

三、检查内容

2023年1月1日至12月31日和2024年1月1日至7月31日期间医保基金使用、管理及有关内部控制制度建设、实施等情况。

（一）定点医疗机构

重点查处五个方面:一是聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域，查处违法违规使用医保基金行为，重点查处欺诈骗保问题；二是聚焦心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验等以前年度已经重点检查并自查自纠的领域，检查是否按要求自查整改；三是针对“回头看”的定点医疗机构，重点关注以前年度检查发现的问题是否仍然存在，是否整改到位；四是聚焦药品耗材网采情况，重点关注公立医疗机构是否按规定在省级集中采购平台采购全部所需药品耗材；五是针对收治省内异地就医患者，检查是否存在违法违规使用医保基金的行为。

(二)定点零售药店

重点查处三个方面:一是虚假购药，伪造处方或费用清单，空刷、盗刷医保卡或医保电子凭证；二是参与倒卖医保药品；三是串换药品，将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品进行医保结算，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目。

四、检查时间

2024年8月27日至10月27日

五、工作要求

(一)提高思想认识，切实履职尽责。开展医疗保障基金全覆盖检查工作是贯彻落实党中央、国务院、省委、省政府、市委、市政府决策部署的具体要求，是维护基金安全、落实医疗保障基金使用常态化监管的切实举措。要自觉增强政治意识，不断强化使命担当，严格按照统一部署要求，周密制定检查实施方案，科学组建检查队伍，强化部门协同配合，形成监管工作合力，确保全覆盖检查工作取得扎实成效。

(二)严格规范执法，严肃纪律要求。参检人员应严格按照相关规章制度开展检查工作，做到检查程序规范、问题定性准确、数额定量精准。要认真贯彻落实中央八项规定及实施细则精神，严禁利用工作之便刁难被检对象，不得接收被检机构的财物、宴请等，不得干扰、影响被检机构正常的工作秩序；要严格执行《国家医疗保障局办公室关于进一步强化医保基金监管廉洁执法的通知》，自觉遵守政治纪律、廉洁纪律、群众纪律、保密纪律、工作纪律。

(三)坚持宽严相济，强化后续处置。要参照《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》要求，及时开展全覆盖检查后续处置，做实做细检查后续核查、处理、处罚、整改及案例曝光等工作。要坚持宽严相济，对违法违规行为区分性质分类处置，对以往检查发现问题要求整改或自查自纠后，仍屡查屡犯的，要从严从重处置；对主观恶意的欺诈骗保问题，要综合运用司法、行政、协议等手段严厉打击。对涉及公安、纪检监察、卫生健康、市场监管等部门职能的问题线索，要应移尽移。

(四)坚持标本兼治，健全长效机制。要认真梳理分析全覆盖检查发现的典型性、普遍性、突出性问题，深入查找并逐步解决问题背后存在的医保基金监管制度机制短板和薄弱环节；要用好检查结果应用，强化以案为鉴、以案促改和警示教育，坚决做到查处一起、纠治一批、规范一片。持续完善医保基金监管制度体系，织密扎牢医保基金安全网络，不断健全我县基金监管长效机制。

附件：2024年度医疗保障基金全覆盖检查人员名单

附件

2024年度医疗保障基金全覆盖检查人员名单

第一组

组  长：王志彬

副组长：孙  瑜

组  员：王  飞、刘  裕、薛凌涛、陈  聃、黄润秋、潘威振、尉  雷、第三方机构人员

检查对象：定点医疗机构

第二组

组  长：陆殷龙

副组长：曹  振

组  员：宋  倩、汪东岭、郑青云、蒋金池、唐文琪

检查对象：定点药店

第三组：

组  长：陈洪玲

副组长：徐继安

组  员：蒋  芳、邵子卿、孙  恒、崔  笑、刘思昊

检查对象：定点村（社区）卫生室