砀山县医疗保障局、砀山县公安局、砀山县卫生健康委员会关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的通知

砀山县医疗保障局、砀山县公安局、砀山县卫生健康委员会关于开展

打击欺诈骗保专项整治行动的通知

 砀医保〔2021〕15号

各镇（园区）医保办、派出所及各定点医药机构：

根据《国家医保局 公安部 国家卫生健康委关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的通知》(医保发〔2021〕20号）、《安徽省医保局 安徽省公安厅 安徽省卫生健康委转发<国家医保局 公安部 国家卫生健康委关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的通知>的通知》(皖医保秘〔2021〕40号）和《宿州市医疗保障局 宿州市公安局 宿州市卫生健康委员会关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的通知》（宿医保秘〔2021〕18号）精神，决定在全县开展打击欺诈骗保专项整治行动。现将有关事项通知如下:

一、总体要求

(一)指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会以及十九届中央纪委四次、五次全会精神，学习领会习近平总书记关于基金监管工作的重要批示指示精神，加强政策引导和部门联动,建立健全系统集成监管机制体制，持续推进打击欺诈骗保、强化基金监管高压态势，确保医保基金安全高效、合理规范使用，提升人民群众的医疗保障获得感。

(二）基本原则

1.坚持全面覆盖与突出重点并重。专项整治行动要覆盖全市所有定点医药机构,以及2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用,重点聚焦“假病人”“假病情”“假票据”(以下简称“三假”)等欺诈骗保行为。

2.坚持预防与查处并重。持续加强和深化打击欺诈骗保相关政策的宣传教育,以案说法,坚持警钟长鸣,提高定点医药机构相关人员的“底线红线”意识,以及参保人员的法律意识和社会责任意识。强化日常监管和飞行检查,对涉嫌欺诈骗保行为坚持零容忍,依法查处。

3.坚持行业自律与专项治理并重。积极指导和引导定点医药机构切实落实内控主体责任,规范执业行为和管理服务,建立健全医保服务、财务等内部管理机制,履行行业自律公约。聚焦欺诈骗保重点领域,开展联合专项整治,持续保持打击欺诈骗保高压态势。

4.坚持短期突破与长效机制并重。重拳出击,迅速扭转医保欺诈骗保行为频发态势,在全市范围形成打击欺诈骗保的压倒性态势。同时,加强基金监管体制机制建设，推动医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化,建立基金监管长效机制。

二、聚焦重点

重点打击医疗保障领域“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为。充分利用大数据筛查等方式，查找、比对、锁定可疑线索,综合运用司法、行政、协议等手段,依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条、第三十八条等规定(附件1)开展打击“三假”欺诈骗保专项整治行动,加强参保人员就医管理,规范定点医药机构医药服务和收费行为。

三、目标任务

县医保、公安、卫生健康部门是专项整治行动的牵头单位,结合实际联合其他相关部门,健全工作机制,确保联合整治效果。医保部门负责对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管,依法查处违法违规行为;公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保犯罪行为,对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查;卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管,规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为,对医疗机构和相关人员的违法行为依法处理。

(一）集中查处一批大案要案。建立医保、公安、卫生健康等部门的信息共享机制,加强部门间数据筛查、比对和共享。加强欺诈骗保案件查处沟通协作,建立日常联络机制,及时通报日常工作信息和重要工作情况及大数据筛查比对发现的问题。加强“行刑衔接”,充分发挥医保、卫生健康等部门专业知识与公安机关侦查手段的联合优势,深挖欺诈骗保犯罪行为，查处一批欺诈骗保大案要案,惩处一批违法犯罪嫌疑人。

(二）曝光一批典型案件。定期开展打击欺诈骗保形势分析,梳理汇总欺诈骗保案例,结合专项整治重点任务,及时曝光欺诈骗保典型案件,形成有力震慑氛围。

(三）树立一批先进典型。组织定点医药机构开展欺诈骗保警示教育，自觉落实自我管理主体责任,规范执业行为和内部管理服务。充分发挥行业协会作用,加强行业自律管理,推进定点医药机构履行行业自律公约,树立一批管理规范、服务优质的遵纪守法先进典型。

四、工作要求

各镇(园区)医保办、派出所、各定点医药机构要充分认识做好联合专项整治的重要政治意义和社会意义，凝聚共识,形成合力,建立有效工作机制,自2021年4月至2021年12月底联合开展并高效完成专项整治工作,有效打击欺诈骗保行为。

(一)切实提高政治站位。深入学习领会习近平总书记关于基金监管工作的重要批示指示精神,全面贯彻落实党中央、国务院、省委、省政府、市委、市政府以及县委、县政府关于基金监管工作决策部署，切实提高政治站位,统一思想、强化认识，将加强医保基金监管作为旗帜鲜明讲政治、在思想和行动上同党中央保持高度一致、增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”的试金石，以坚决态度、扎实部署、有力行动,践行对党的绝对忠诚,恪守政治纪律和政治规矩，全力保障基金安全。

(二）加强组织领导。各镇（园区）医保办、派出所、各定点医药机构要进一步提高思想认识,切实履职尽责,建立专项整治联合工作专班，主要负责同志亲自抓，分管负责同志直接负责，明确责任分工，确保专项整治行动取得实效。对于因工作不到位、不落实而引起重大欺诈骗保事件的，要严肃追究相关人员责任。

(三)提升监督检查能力。各镇（园区）医保办、派出所、各定点医药机构要对监督检查机构、人员和资金等方面给予支持和保障,强化技术手段支撑,要坚持问题导向、法治思维,以贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》为契机,充分发挥商业保险机构、信息技术服务机构等第三方机构优势,积极引导其参与检查,不断提升基金监督检查能力。

(四)强化社会监督。各镇（园区）医保办要以4月份基金监管集中宣传月为契机,开展多种形式宣传解读，充分利用网络、媒体、电视等渠道,全面深入宣讲《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法规政策,营造“人人知法、人大守法”的良好监管环境。畅通举报投诉渠道,运用好举报奖励办法,鼓励和引导社会各界参与医保基金监管,形成监督合力。

(五）严肃工作纪律。严格遵守各项廉政规定和纪律要求，严禁利用工作之便刁难检查对象，严禁接受检查对象的财物和宴请,严禁因检查影响医疗机构和药店的正常工作秩序。要严格依法执法,切实履行监管职责，依法从严打击欺诈骗保行为，不断提高我县医保监管工作法治化、规范化水平。

附件:“三假”等欺诈骗保行为具体表现情形

砀山县医疗保障局  砀山县公安局 砀山县卫生健康委员会

2021年5月7日

（砀山县医保局联系人:魏献春0557-8093110。砀山县公安局联系人:张  雷15155799899。砀山县卫健委联系人:吴  斌15893203399）

附件

“三假”等欺诈骗保行为具体表现情形

一、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;

二、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;

三、虚构医药服务项目;

四、定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的,实施的以下行为:

(一）分解住院、挂床住院;

(二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;

(三）重复收费、超标准收费、分解项目收费;(四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;

(五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;

(六)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;

五、其他骗取医疗保障基金支出的行为。