基层法律服务工作者执业登记表
编号：
申 请 人
登记机关
中华人民共和国司法部制
|
申请人姓名 |
|
性别 |
|
出生日期 |
|
民族 |
|
照 片 |
|||||
|
拟应聘机构 |
|
||||||||||||
|
申请执业方式 |
|
||||||||||||
|
申 请 人 情 况 |
文化程度 |
|
专业 |
|
政治面貌 |
|
|||||||
|
身份证号 |
|
户籍所在地 |
|
||||||||||
|
居所地址 |
|
电话 |
|
邮 编 |
|
||||||||
|
原工作单位 |
|
职务 |
|
档案存放处 |
|
||||||||
|
《执业资格证书》证号 |
|
颁证日期 |
|
||||||||||
|
何时何种方式取得资格 |
|
审批机关 |
|
||||||||||
|
有无其他法律服务执业资格 |
|
资格证号 |
|
||||||||||
|
申 请 人 简 历 |
起 止 时 间 |
在何地何部门工作/学习 |
职 务 |
证明人 |
|||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||
|
何时受过何种奖励 |
|
||||||||||||
|
何时受过何种处分 |
|
||||||||||||
|
申 请 人 有 无 右 列 情 形 |
1．曾受过何种刑事处罚 |
|
|||||||||||
|
2．被开除公职 |
|
||||||||||||
|
3．曾被基层法律服务所给予开除处分 |
|
||||||||||||
|
4．被吊销律师执业证或受停业处罚期限未满 |
|
||||||||||||
|
5．正在律师事务所或公证机构执业 |
|
||||||||||||
|
6．患有精神病或其他严重疾病 |
|
||||||||||||
|
7．其他需说明的情况 |
|
||||||||||||
|
基层法律服务工作者执行申请 |
||||||
|
申请人（签名）： 申请日期： 年 月 月
|
||||||
|
拟应聘基层法律服务所对申请人鉴定意见 |
||||||
|
主任（签名）： 鉴定机构（章） 年 月 月
|
||||||
|
该所地址 |
|
电 话 |
|
|||
|
主任姓名 |
|
执业人数 |
专职 人/兼职 人 |
邮 编 |
|
|
|
申请人提交材料目录 |
序号 |
材 料 名 称 |
原件/复印件 |
份数 |
||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|||
|
县级司法局审查意见 |
负责人： 审查机关（章） 年 月 日
|
|||
|
地级司法局审查意见 |
负责人： 审查机关（章） 年 月 日
|
|||
|
登记机关核准意见 |
负责人： 登记机关（章） 年 月 日
|
|||
|
登记机关核准执业批件文号 |
|
签发日期 |
|
|
|
《法律服务工作者执业证》证号 |
|
经 办 人 |
|
|
|
备注 |
|
|||
|
说 明 |
此表由申请人按表列项目如实填写（一式三份），照片为近期一寸正面免冠照片。 基层法律服务所要如实填写对申请人政治表现、业务水平、个人品行等方面的鉴定意见。 审查过程中如发现申请人提供虚假、伪造的证明文件或采用其他欺诈手段骗取核准执业的，应不准予其执业登记。 申请人被登记机关核准执业的，此表作为申请人的执业登记档案，分别存登记机关、地级司法局和申请人所在地县级司法局。 |
|||
公安机关备案码：34132102000161
违法与不良信息举报电话：12377
