砀山县2021年度城乡居民基本医疗保险实施方案

                    砀山县医疗保障局             砀山县财政局     

为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）有关精神，根据《宿州市人民政府办公室关于印发宿州市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）的通知》（宿政办发〔2019〕5号）和《宿州市医疗保障局 宿州市财政局关于印发〈宿州市2021年度城乡居民基本医疗保险实施方案〉的通知》（宿医保秘〔2021〕20号）等文件要求，为推动实施城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）民生工程项目，结合我县实际，制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持保障基本、促进公平、稳健持续的原则，健全统筹城乡、可持续的城乡居民医保制度，完善公平适度的待遇保障机制，健全稳健可持续的筹资运行机制，稳步扩大制度覆盖范围，优化提升经办服务水平。

二、目标任务

完善统一的城乡居民基本医疗保险制度，配合全面做实市级统筹管理。城乡居民医保参保率达到95%以上。落实城乡居民医保筹资政策，稳步提高筹资标准。新增筹资主要用于提高基本医疗保障水平，政策范围内住院费用支付比例稳定在70%以上，逐步缩小与实际住院费用支付比例之间的差距。普通门诊政策范围内报销比例达到50%以上，城乡居民高血压、糖尿病用药保障机制落地惠民。深化医保支付方式改革。实施预算绩效管理，加强基金安全监管。

三、具体内容

（一）覆盖范围

除应参加职工基本医疗保险以外的所有人员均为城乡居民医保参保对象。

（二）资金筹集

1.个人缴费。城乡居民医保实行按年缴费制度，缴费标准按国家及省、市有关规定执行。落实农村建档立卡贫困人口、低保对象、特困供养人员等困难群体个人参保费用资助政策。新生儿实行“落地”参保（只缴纳个人应缴部分），原则上新生儿在出生后的3个月内完成缴费，自出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。

城乡居民原则上以家庭为单位在户籍地参加城乡居民医保，到户籍地镇（园区）、村（社区）办理参保登记。城乡居民因流动就业、就学等原因，可在就业、就学或经常居住地按规定参加基本医保，做到应保尽保，避免重复参保。

2.财政补助。城乡居民医保各级财政补助标准按国家及省、市有关规定执行。根据《安徽省人民政府办公厅关于印发<安徽省医疗卫生领域财政事权和支出责任划分改革实施方案>的通知》（皖政办〔2018〕55号）精神，由中央、省级财政共同承担支出责任。

3.资金拨付。进一步健全完善城乡居民医保财政补助机制，确保及时、足额拨付到位。

（三）保障待遇

全面执行《宿州市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）的通知》和《宿州市医疗保障局 宿州市财政局关于印发〈宿州市2021年度城乡居民基本医疗保险实施方案〉的通知》等文件，市域内统一城乡居民医保保障待遇。城乡居民医保保障周期统一为当年1月1日至12月31日。

1.普通门诊待遇。健全城乡居民医保普通门诊统筹制度，参保居民在定点基层医疗卫生机构发生的政策范围内普通门诊医药费用，医保基金支付比例不低于50%。参保居民中符合条件的高血压、糖尿病患者按规定享受“两病”门诊用药保障待遇。

2.门诊慢特病待遇。患有门诊慢性病、特殊病（以下简称门诊慢特病）的参保人员在定点医药机构门诊治疗发生的医疗费用，由定点医药机构按比照一次住院处理的规定与参保人结算。在统筹基金起付标准以下的医疗费用由个人自付，超过统筹基金起付标准以上的医疗费用，依据统筹区结算规定，由医保基金和参保人员按一定比例分担。可按病种设定医保基金年度最高支付限额。

3.住院保障待遇。参保居民政策范围内住院医疗费用，医保基金支付比例稳定在70%以上。实行差别化医保支付政策，进一步拉开不同层级医疗机构的起付标准和支付比例，引导参保居民在基层医疗卫生机构就医，促进分级诊疗体系建设。

（四）统筹层次。

全面做实城乡居民医保市级统筹管理，完善市级统筹管理模式和运行机制，在全市范围统一覆盖范围、筹资政策、保障待遇、目录管理、定点管理、基金管理，统一经办服务流程和医保信息系统。

（五）服务管理。

1.优化经办管理服务。优化参保缴费、就医管理、结算报销等规程，建设医疗保障服务平台，进一步加强医保经办机构能力建设。加快医疗保障信息化进程，建设统一、高效、安全的医保信息平台。实现市域范围内“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，持续做好省内、跨省异地就医直接结算工作。

2.改革医保支付方式。推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，综合发挥总额控制、按床日付费、DRG、DIP付费等作用，完善县域医共体医保基金按人头总额预算管理机制，促进医疗机构主动控费、规范行为。

（六）基金监管。

加强城乡居民医保基金收支运行分析，摸排存在的风险与问题，完善应对举措。持续开展打击欺诈骗保工作，对定点医药机构现场检查全覆盖，专项治理和飞行检查相结合，大力查处定点医药机构违规违法行为。完善医疗保障基金监管体系，认真开展基金监管“两试点一示范”工作。健全完善全省统一的医保定点协议范本，将异地就医管理纳入协议管理范围，落实就医地监管责任，规范并约束医疗机构诊疗行为。

四、工作要求

（一）加强组织领导。强化部门协作配合，落实目标任务要求，进一步增强老百姓的获得感、幸福感。

（二）夯实工作基础。进一步做好城乡居民医保基础工作，确定专人负责，按要求做好数据、信息报送工作，进一步畅通信息交流渠道。健全完善参保信息数据库，准确记录并及时更新参保人员信息。

（三）强化宣传引导。通过广播电视、报刊网络等多渠道，镇（园区）、村（社区）、医疗机构等主阵地，广泛宣传城乡居民医保政策，通过典型案例等方式，提高城乡居民医保政策知晓度。正确宣传解读参保缴费政策，引导城乡居民连续稳定参保，进一步提高城乡居民医保满意度。