砀山县医保局持续深化医保基金管理突出问题整治

 砀山县医保局持续深化医保基金管理突出问题整治

自医保基金管理突出问题专项整治工作开展以来，砀山县医保局聚焦基金监管痛点、难点，通过构建联动监督格局、创新嵌入式监管模式、做实以案促改促治，累计整改定点医药机构违规问题142个，追回医保基金762万元，切实筑牢基金安全防线。

构建联动监督格局，凝聚监管合力。打破部门壁垒，成立由医保部门牵头，联合纪委监委、公安、检察、卫健等多部门组成的专项整治工作专班，召开部署推进会细化责任分工，建立“线索互移、案件互查、结果互认”工作机制，医保部门向纪检监察机关移交问题线索10件，联合卫健委、市场监管开展专项检查，逐步形成“一案多查、一案多处、齐抓共管、联合惩戒”的监管格局，有效破解单一部门监管力度不足、覆盖面有限的难题。

创新嵌入式监管，提升监管效能。推行“线上审核+现场检查”双轨监管模式，依托智能监管子系统审核确认违规数据5449条，精准锁定15.97万元违规医保基金；针对“挂床住院”“过度诊疗”“处方管理不规范”等问题开展常态化现场检查，实现监管无死角。建立“机构+人员”双维度监管机制，对违规医药机构采取解除协议、暂停结算服务等措施，对违规医师实施扣分处理，累计解除3家、暂停3家定点零售药店医保协议，对19名医师进行扣分处理，以严监管倒逼机构规范运营。同时，在检查过程中同步解读医保新政策，现场解答机构运营难题，推动监管与服务有机融合。

做实以案促改促治，推动系统治理。以专项整治为契机，深入开展自查自纠工作，针对整治中发现的业务能力不足、数智化监管滞后、部门协作不紧密等问题，制定针对性整改措施，推动事前、事中、事后全流程闭环监管。深化行刑衔接、行纪贯通，将涉嫌欺诈骗保案件移送司法机关，对违规行为及时移送相关主管部门处理。同时，规范医保支付结算、待遇认定办理等工作，加强“两定”资格准入和资金拨付管理，通过案例剖析、政策宣讲等方式，提升定点医药机构合规意识和风险防控能力，实现“查处一案、警示一片、治理一域”的系统治理效果。

下一步，将持续加大医保基金监管力度，运用数智化监管手段提升监管精准度，深化部门协同配合，扎实开展医保基金使用管理全覆盖检查，不断完善监管长效机制，切实守护好群众的“看病钱”“救命钱”，为全县医疗保障事业高质量发展提供坚实保障。