砀山县医保局2025年上半年工作总结及

下半年工作计划

今年以来，砀山县医保局在县委、县政府的坚强领导下，市医保局的精心指导下，坚持以守护人民健康为中心，着力推进待遇保障、服务提升、数字赋能、改革深化、医药管理、监管创新，持续推动医疗、医保、医药协同发展和治理。

一、工作开展情况

（一）强化党建引领，全面夯实党的建设根基。

深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和习近平总书记考察安徽重要讲话精神，推动党的创新理论在医保系统落实落地。开展深入贯彻中央八项规定精神学习教育，加强医保廉洁文化建设，通过各种形式的宣传教育活动，营造风清气正的医保文化氛围，引导干部职工树立正确的价值观和行为准则。切实整治群众身边不正之风和腐败问题，扎实开展医保基金使用监管突出问题专项整治，不断铲除腐败滋生的土壤和条件，切实让党员干部知敬畏、存戒惧、守底线。

（二）狠抓保障落实，稳步提升待遇水平。（数据截至6月份）

全面落实基本医保、大病保险、医疗救助多层次医疗保障政策。

1.高质量推进全民参保。砀山县城乡居民基本医疗保险参保71.44万人，参保率98.01%。职工医保参保人数达4.59万人。

2.医保基金运行平稳。职工基金总收入10661.86万元，医保基金共计支出9260.37万元，累计结余46140.19万元。城乡居民基金总收入56877.16万元，基金总支出38887.3万元，当年结余17989.86万元，结余率31.63%。

3.全面落实三重保障制度。城镇职工住院总费用6005.65万元，政策范围内费用4974.28万元，基金支付3942.06万元，政策范围内报销比79.25%;城乡居民基本医保政策范围内住院补偿25123.8万元，补偿比为71.81%，大病保险补偿3875.64万元，补偿比为66.13%;医疗救助资金资助参保4.53万人，资助金额1515.40万元，参保资助率100%。全县特困低保享受医疗救助145477人次，救助资金支出2760.85万元，救助比例76.15%。

4.优化异地就医服务。按照“放管服”改革要求，简化异地就医备案流程，异地就医备案“零跑腿”“不见面”，为参保人员提供便捷高效的医保经办服务。通过线上、线下齐发力，解决转诊备案，异地就医备案审核4175人次，其中国家平台审核通过3389人次，省级平台786人次；参保居民省内异地免备案就诊5658人次，总费用5305.32万元，基本医保补偿2175.02万元。今年以来，城乡居民省外住院补偿10598人次，同比下降7.91%；基本医保补偿5597.31万元，同比减少1491.68万元，降幅21.04%，次均费用为15867.06元，同比下降3.51%。

（三）优化服务举措，持续提升经办效能。

推深做实“15分钟医保服务圈”，落实同城通办工作要求，医保业务实现就近能办、多点可办、少跑快办；深入开展“高效办成一件事”之就医费用报销一件事，经办机构手工报销1611人次，办理生育津贴164人次；推动智慧医保平台稳定运行，116家定点医药机构完成线上医保协议签订；慢特病证审批办理5184份，继续深化门诊慢特病待遇“免申即享”服务，免申即享推送49人次。

（四）深化改革创新，促进政策协同高效。

1.持续深化医保支付方式改革。从医疗机构抽调DIP专家，成立砀山县审核指导小组，开展DIP数据分析，并不定期开展DIP业务指导。DIP入组病例41177份，正常病例38878份，超高、超低病例2271份、极端异常病例28份，入组率100%。通过DIP按病种付费模式，规范医疗机构诊疗行为，降低不合理费用，优化结算结构。

2.持续推进医保信息化标准化工作。高质量推动医保码全流程应用，目前我县二级及以上医疗机构全部实现医保码全流程应用；国家编码全场景应用基础库、工作站、进销存三项综合应用率100%；耗材、医保药品、中药饮片、医疗服务项目四项医保编码平均校验通过率100%。

（五）着力推进价采，医药减负不断巩固。

组织开展阿哌沙班片等药品集中带量采购项目、乳房旋切针、外周血管介入类微导管等五类医用耗材集中带量采购；组织开展“江苏联盟（第四期国采接续）”网上签订工作；指导公立医疗机构执行第十批国家组织药品集中采购中选结构；现场验收1家集采药店；审核医疗机构“高通量基金测序、抗磷脂酶A2受体抗体检测、促红细胞生成素（EPO）测定”等13项试行期新增医疗服务项目。药品价格、高值医用耗材价格较之前明显下降，减轻了患者经济负担。

（六）强化基金监管，有力守护基金安全。

有序开展医保基金常态化监管工作，全面配合上级医保部门开展飞行检查，药品追溯码核查等工作；积极加强与公安、卫健、市场、民政等多部门的联动协作，实现部门联动信息共享；以基金监管集中宣传月活动为契机，通过召开启动仪式、举办集体约谈提醒会、线上新媒体宣传等多种途径，大力宣传基金监管法律法规和医保政策，增强定点医药机构行业自律意识和参保人员自觉遵规守法意识，营造基金监管同参与、守好群众“救命钱”的良好氛围。目前，已追回违规基金782.4万元，解除4家医药机构，暂停5家医药机构，暂停2人医保联网结算，处理医保医师18人，将9案件移交其他部门。

二、当前存在问题

1.对医疗机构DIP支付改革指导仍有不足。部分医疗机构工作人员DIP系统操作不够熟练，病案上传质量较差，DIP支付方式改革未达到预期效果。

2.基金监管隐蔽性更为突出。当前医保基金监管面临“点多、线长、面广”的复杂形势，医药机构违规行为逐渐由台前转向更隐蔽的幕后，手段日益翻新且隐匿。面对临床诊疗专业性强、线索核查手段相对单一的情况，医保部门在复杂线索的核查效率上有待提升。

3.医保政策宣传不到位。部分参保群众和定点医药机构对医保政策的理解和执行还不够精准，存在一些因理解偏差导致的违规行为，需持续加强医保法规政策宣传。

4.医疗机构垫付的医疗救助资金不能按照时序进度及时足额拨付到位，目前，拖欠“一站式“结算医疗救助资金6044.73万元。由于县级财政资金紧张，影响到困难就医群体医疗救助待遇落实和省财政资金预算拨付进度。

三、下步工作安排

认真学习党的二十大及系列全会精神，深入贯彻中央八项规定精神学习教育，扎实开展医保基金使用监管突出问题专项整治，继续坚持稳中求进工作总基调，以推进医疗保障事业高质量发展为目标，以全面深化改革、精细管理服务、数据提质赋能为主线，持续增强群众医保获得感。

（一）优化医保服务流程，提升服务质效。进一步加大对定点医疗机构的培训指导，深入推进DIP医保支付方式改革，督促医疗机构提升病案管理质量和成本控制意识，优化服务流程，做好定点医疗机构基金的结算、清算、支付工作。优化医保报销流程，简化办事手续，缩短办理时限，提高医保服务效率。加强医保窗口建设，提高工作人员服务意识和业务能力。推进医保信息化建设，拓展医保电子凭证应用场景，实现医保服务“网上办”“掌上办”。

（二）筑牢基金监管防线，健全协同监管机制。落深落细定点医药机构常态化全覆盖检查，加强内部审计。开展打击欺诈骗保专项行动，强化基金监管高压态势。扎实推进医保反欺诈大数据试点，拓展新技术在智能监控中的应用。强化部门协调配合，着力构建行政监管、行业监督、协议监管和社会监督相结合的基金监管体系。

（三）加强医保政策宣传，提高群众满意度。加强医保政策宣传和培训，提高群众知晓率和满意度。利用好新媒体矩阵广泛宣传医保政策、解读政策内容、解答群众疑问。常态化开展经办系统比武练兵，提升经办队伍专业化水平。落实好“高效办成一件事”之就医报销一件事。推进医保“六进”宣讲，扩大社会各界对医保政策的知晓度。深入推进群众诉求闭环管理，及时化解群众医疗保障方面揪心事、烦心事。

(四)抓好医保民生实事，提升群众幸福感。落实实施重点人群救助和稳步推进长期护理保险实施2件民生实事。持续开展参保扩面工作，对2025年居民参保工作开展复盘，加强部门联动，强化动员力度，确保新生儿出生当年参保。