砀山县医疗保障局一季度工作完成情况

一、工作开展情况

  (一)完善多层次医疗保障体系

做好资助参保、“一站式”结算、依申请手工救助和系统补差模块审核审批。2025年1-3月，全县资助参保72777人次，资助金额1617.53万元元。其中农村特困供养4256人、农村低保对象37983人、监测人口3535人、计生对象50631人、优抚对象2667人、脱贫人口74962人100%参加了基本医疗保险。有效实现了参保工作目标。2025年1-3月，全县享受医疗救助总人次77752人次，救助资金支出1675.97万元，其中特困低保救助72877人次，救助资金支出1540.07万元；监测对象救助4875人次，救助资金135.9万元，救助比例76.08%。

（二）全面加强医保基金监管

1.对省局打击欺诈骗保“百日行动”移交的10家医院与2024年全覆盖检查发现的违规问题进行进一步核查，对医院的申诉报告与数据进行审核，确定最终金额，将案件调查报告和相关数据移交至经办机构进一步处理；开展打击欺诈骗保“百日行动”违规医院约谈会，约谈打击欺诈骗保百日行动涉嫌违规医院负责人，起草约谈记录，要求相关医院负责人签字，责令改正；对省局打击欺诈骗保“百日行动”移交违规线索和市局交叉互查中移交违规线索中涉嫌串换收费的6家医院进行行政处罚，现已完成对砀山圣华医院、砀山王集医院、砀山县砀城社区卫生服务中心的行政处罚，砀山县人民医院、砀山县中医医院、砀山远大医院正在办理中。

2.开展慢性病患者超频超量购药线索核查，经工作人员调查，4人存在超量购药和倒卖药品行为，其中2人主动坦白并退回违规费用；对此我局与公安机关和市场监管局进行对接，将涉案药店移交市场监管局，将不坦白的2人2024年至2025年2月在砀山县人民医院、果园场医院、玄庙镇卫生院、周寨镇卫生院、刘暗楼卫生院等5家医院涉嫌超频超量购药的的医嘱和处方进行整理汇总，和询问笔录一并移送公安机关。

3.根据市局下发药品限支付疗程疑点线索数据2280条，核查10家定点医药机构结算数据和费用清单，现已完成限支付疗程药品核查工作，确认违规数据共381条，违规金额9813元，将相关问题线索移交至经办机构进一步处理。

4.根据省局2025年自查自纠工作通知，下发砀山县2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作通知，启动2025年全县定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠推进会，督促医药机构按要求开展自查自纠并及时上报自查自纠结果，本次自查自纠定点医疗机构共涉及超标准收费、串换收费、重复收费、超医保限定范围用药、违反诊疗规范过度诊疗、超医保限定条件支付六大类问题，截至目前，全县36家定点医疗机构自查自纠共退回违规金额191万余元。

（三）推进医保DIP支付方式改革

1.完成医药机构管理工作

完成对定点医药机构2024年履约情况全面考核工作；

完成36家定点医疗机构（其中公立医疗机构26家、民营医疗机构10家）、80家定点零售药店网上签订《宿州市基本医疗保险定点医药机构服务协议》。完成审核2024年下半年DIP特病单议病例9份。

2.完成集中采购工作

组织开展阿哌沙班片等药品集中带量采购项目首年预采购量确定工作；外周血管介入类微导管等五类医用耗材协议采购量确定工作做好乳房旋切针集中带量采购中选产品协议采购量确认工作 ；组织开展“江苏联盟（第四期国采接续）”网上签订工作；现场验收1家集采药店；考核1家集采药店2024年履约情况；审核8家医疗机构结余留用资金申报材料；审核县医院提交“高通量基金测序、抗磷脂酶A2受体抗体检测、促红细胞生成素（EPO）测定”等6项新项目收费材料。

（四）做好医保信访工作

完成2024年度各级各项考核工作，做好单位政务信息门户网站、微信公众号等内容的充实及更新；落实政务信息稿件的撰写、宿事速办、民声呼应等信访事项的受理及办结，及时完成市委、县委督查事项的交办工作，完成高频事项梳理整改工作，一季度“12345”平台件222件，较上年同期下降41%。

持续推进医保信息化标准化督导工作，对定点医药机构加强结算清单上传管理，提高结算清单质量，督促提高医保码激活率结算率。

二、存在的问题

  1.医保基金监管需要大量的数据支撑，而违规行为的复杂多变对监管工作提出了更高的要求。目前有效数据的获取是监管工作中的难点。县区所需数据必须向市局请示方可获取，这在一定程度上影响了医保数据的分析、筛查与审核等工作开展，导致了数据获取的滞后性，影响了医保基金监管工作的进展。

2.2024年我县定点医疗机构结算清单填写较为规范，上传率较高，但一季度我县结算清单上传率较低，已与市局对接查看问题症结。

3.12345、省市县转办件较多，且我们回复时语言文字综合能力不强，特别是省市局政策文件没有研究透，造成上报的回复件多次被各级退回，办理天数较长。政务信息质量有待提高。

三、下一步计划

1.分批次在医共体牵头单位开展DIP实操培训，提升医疗机构病案上传质量，促进医保支付方式改革和医共体工作的密切衔接。审核5家医疗机构结余留用资金申报材料。充实更新砀山县DIP专家库以备病例抽查专家意见指导。

2.制定2025年日常检查工作方案，统一现场检查标准和整治计划，明确检查对象和时间，加大现场检查力度，对重点领域和问题开展专项整治，发现问题及时处理，确保基金安全。

3.按照市局年度工作部署和下发相关违规数据线索，开展检查、检验、康复理疗、重症监护、麻醉等重点领域专项检查工作，开展精神类按床日付费下专项检查工作，开展药品追溯码违规数据核查工作。

4.做好所承担的八类常规性工作，按照2025年度工作要点，以数据提质增效，确保各项工作优质高效运转。做好社会救助宣传月活动医疗救助政策宣传相关准备工作。