2024年度，在县委、县政府的坚强领导下，在上级业务部门关心指导下，围绕医保、医疗、医药协同发展和治理，全力保基本、兜底线、促公平、防风险、优服务，持续提升群众医疗保障质量，各项医保工作规范有序、高质高效开展。现将工作开展情况、存在问题及工作谋划，报告如下：
一、工作开展情况
2024年度，全县医保系统深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，认真贯彻落实县委、县政府的决策部署，围绕中心、服务大局，解放思想、破解难题，狠抓落实，在推动惠民政策落实、提升医保服务质量、维护医保基金安全等方面取得了显著成效。
（一）以发展为导向，党建引领更为民
我局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想领航定向，认真落实党组中心组理论学习、“三会一课”学习制度，深入学习党的二十届三中全会精神，认真贯彻落实习近平考察安徽重要讲话和关于医疗保障工作的重要指示批示精神。扎实开展党风廉政建设和意识形态工作，及时通报违纪违法典型案例，切实履行管党治党主体责任，认真落实“一岗双责”。持续开展“局长走流程”和“走基层、防风险、惠民生”工作，深入一线零距离服务参保群众，全面提升服务效能，全心全意为参保群众办实事、办好事。始终坚持党建与业务融合发展，持续打造“暖心医保”党建服务品牌，推进服务型党组织建设，落实“双联系”、“双报到”制度，推动党建工作与业务工作有机结合、互促共进、实现“同推进、双提升”。
（二）以问题为导向，医保服务更便民
针对参保群众的操心事、烦心事和为民服务中的难点、堵点问题，按照省市局统一部署，先后开展了“我向医保吐吐槽开门纳谏”、“高效办成一件事”等系列活动，不断优化医保服务体系，及时推进医保便民惠民新举措落地。
1.聚焦医保高频事项。以打造“暖心医保”为契机，制定投诉建议问题处理流程办法、宿事速办政府热线承办工作制度、信访件台账、宿事速办台账等。认真梳理2024年度涉及医保问题高频事项，从中分析原因症结，制定针对性地整改落实措施，提升服务质效。对省市县督查事项实行闭环管理，及时进行回访，力争达到每一名反映人满意。2024年度受理省信访综合平台7件，国务院“互联网+督查”留言、省市医保局转办件、省长信箱、督查事项交办件、宿事速办等各级平台共703件，及时回应群众关切，有效解决群众诉求，用解决问题的良好成效，赢得群众的理解和支持。
2.聚合高效办成一件事。依托全国统一的医保信息平台，开通基本医疗保险门诊慢**病种申请鉴定线上办理途径，试行部分慢特病保障待遇“免申即享”和“即申即享”。现已将门诊慢特病经办下沉，简化认定程序，慢特病认定压缩至10个工作日内，并向审核通过的参保群众发送短信。截至目前，门诊慢特病共办理8814人次，其中网上申请通过1157人次。实现参保单位线上办理增减参保人员、医保基数核定及调整、参保状态变更等多项业务，实时提交和审核。简化职工医保关系转移接续手续，开通线上线下办理渠道，医保转移接续时间压缩至15个工作日内，并与人社、税务、市场监管等部门协作配合，整合政务资源，实现企业开办、职工退休等业务一次受理和协同联办。延伸经办服务触角，将镇级17项及村级12项高频经办服务事项下沉，让参保群众在“家门口”就能体验到优质、高效、便捷的医保经办服务。
（三）以目标为导向，医保政策更惠民
针对参保群众关于提升待遇水平、扩大报销范围、建立保障体系的目标诉求，我局不断优化落实医保待遇政策，更好满足人民群众多元化医疗保障需求。
1.全民参保平稳推进。2025年我县居民医保参保工作严格按照省市局“九到位、五不得”要求，平稳、高效、有序推进。县委、县政府领导一直高度重视关注医保工作，县政府分管领导亲自召开2025年全民参保工作推进会，定期协调调度、强化部门联动。截至12月16日，全县已参保62.59万人，参保率85.87%。
2.全面落实“三重保障”。截至目前，城镇职工政策范围内基金支付6818.71万元，报销比80.77%。城乡居民基本医保政策范围内住院补偿47634.63万元，补偿比为72.98%，大病保险补偿9939.88万元，补偿比为67.05% 。特困人员、低保对象医疗救助26.07万人次，起付线以上合规医疗费用5887.67万元，救助支出4501.74万元，合规医疗费用救助比为76.46%。
3.推进生育政策落地。落实医保支持生育政策，提高参保居民住院分娩定额补助标准，将“取卵术”在内的12个辅助生殖技术项目纳入医保支付范围。截至目前，辅助生殖门诊，城乡居民补偿35人次，总费用11.23万元，基本医保补偿4.09万元；城镇职工补偿10人次，总费用3.22万元，基本医保补偿1.43万元。提高参保居民住院分娩定额补助标准，城乡居民生育补偿3435人次，总费用1772 .6万元，基本医保补偿432.98万元。
4.集采政策落地见效。全县完成8批国家、省集采药品耗材采购任务，积极落实国家组织药品集中采购工作中医保资金结余留用政策，已拨付六批次431.66万元结余留用资金。持续推进“国家集采药品进药店”政策落地，验收1家药房为集采药品采购销售定点药店，后续将扩围“国家集采药品进药店”公开遴选。
5.优化异地就医服务。贯彻落实省医保局、省财政厅、省卫健委联合《关于进一步做好跨省异地就医管理服务工作的意见》，进一步优化跨省异地就医管理服务工作。按照“放管服”改革要求，简化异地就医备案流程，异地就医备案“零跑腿”“不见面”，为参保人员提供便捷高效的医保经办服务。截至目前，我县城乡居民省外住院补偿20731人次，同比增幅8.93%，基本医保补偿增幅7.19%，直接结算率85.12%。城镇职工省外住院补偿2461人次，同比增幅12.11 %，基本医保补偿增幅7.01%，直接结算率96.11%。我县参保群众省内异地免备案就诊15948人次，总费用19847.59万元，基本医保补偿9659.47万元。
（四）以安全为导向，医保改革更利民
以确保医保基金安全为导向，深入推进医保支付方式改革，强化数据赋能，推进反欺诈大数据基金监管，确保基金安全平稳运行，提升医保基金使用绩效。
1.深化支付方式改革。继续落实DIP医保支付方式改革，开展中医药适宜技术门诊按病种付费试点和安宁疗护服务按床日付费试点工作，遴选4家公立医疗机构为日间病床按病种付费试点。城镇职工和城乡居民DIP统筹应拨付占比分别为96.63%、82.79%。
2.强化医保基金监管。扎实开展反欺诈大数据应用监管国家试点，综合运用日常监管、专项整治、智能监控等方式，相继开展了重症医学领域违法违规使用医保基金、血友病患者购药情况、高频购药情况、低标准住院和分解住院、异地就医疑似违规数据线索、定点医疗机构自查自纠、意外伤害报销中涉嫌第三方责任、糖化血红蛋白检验项目、市局转办举报线索、限定性别类药品异常结算数据线索、住院模型大数据筛查线索等专项核查工作，追回违规医保基金174.5万元。对县域内294家定点医药机构开展全覆盖检查活动，配合省市开展打击欺诈骗保“百日行动”。
3.持续强化数据赋能。结合“走流程、找堵点”及“高效办成一件事”，从群众视角出发，打造更加有感、便捷的医保暖心服务，不断拓展医保码就医购药全流程应用。目前，我县二级及以上医疗机构全部实现医保码全流程应用，医保码激活和应用结算率、医保码就医购药全流程应用、移动支付应用、电子票据应用、协议动态维护、医保编码应用、药品耗材追溯码采集等信息化标准化工作居全市前列。
在做实做好省市考核指标的同时，聚力推进招商引资，目前已签约固定资产投资约1000万元的启功密网支架项目，正在洽谈总投资约6000万元的安徽依饰杰塑业扩建项目及计划投资1亿元的博爱医院扩建项目。
二、当前存在困难、问题和原因剖析
今年以来，医疗保障各项重点工作虽然取得一定成效，但也面临新的形势、新挑战和新问题。主要有：
一是2025年居民筹资难度大，参保人数预期减少。原因分析：城乡居民基本医疗保险个人缴费标准逐年递增，城乡居民参保意愿有所下降，给征缴工作带来较大的压力。
二是县外就医人次及费用增速较大。原因分析：基层医疗机构服务能力薄弱，部分患者不信任县级医疗机构医疗水平，导致参保人员就医外转率高，且异地就医监管核查难，造成基金压力大等问题。
三是基本医疗保险手工报销速度缓慢。原因分析：两个医共体牵头医院及第三方意外伤害经办商保机构手工报销审核时间过长，资金拨付较慢。
四是医疗机构垫付的医疗救助资金不能按照时序进度及时足额拨付到位，截至11月底拖欠医疗机构垫付“一站式结算”医疗救助资金4746.51万元。原因分析：县级财政资金紧张，影响到困难就医群体医疗救助待遇落实和省财政资金预算拨付进度。
三、明年工作计划
深入学习贯彻党的二十届三中全会精神，继续坚持稳中求进工作总基调，以推进医疗保障事业高质量发展为目标，以全面深化改革、精细管理服务、数据提质赋能为主线，持续增强群众医保获得感。
（一）持续抓好医保民生实事。一是落实实施重点人群救助和稳步推进长期护理保险实施2件民生实事。二是持续开展参保扩面工作，对2025年居民参保工作开展复盘，加强部门联动，强化动员力度，确保新生儿出生当年参保。
（二）持续深化医保改革。一是深入推进多元支付改革，继续做好紧密型县域医共体按人口包干付费与按病种分值付费，加强医保基金“双预算”管理。二是积极开展中医适宜技术门诊按病种付费和安宁疗护服务按床日付费试点工作。
（三）持续打击欺诈骗保。一是继续开展基金监管集中宣传月活动，努力营造规范使用医保基金的浓厚氛围。二是扎实开展各类执法检查，落实日常稽核、自查自纠和全覆盖检查，规范定点医药机构医药服务行为。三是扎实推进反欺诈大数据应用试点工作，完善医保监管信用评价指标体系，建立健全守信激励和失信惩戒机制
（四）持续强化数据赋能。一是持续做好18项医保信息业务编码标准的动态维护。二是全方位推进数据赋能，持续推进医保码，有序推进医保数据两结合三赋能。三是用心用情用力谋划“高效办成一件事”。
（五）持续提升经办服务。一是坚持党建引领，持续推进行风建设和党风廉政建设，提升“暖心医保”服务品牌。二是推进村级医保网格阵地建设，提升经办服务能力，真正将医保经办管理服务延伸至服务末梢。三是持续拓宽宣传渠道，丰富宣传形式和媒介，全方位解读医保惠民政策，提升群众医保政策知晓度。
公安机关备案码：34132102000161
违法与不良信息举报电话：12377
