2024年砀山县医疗保障局第三季度重点工作任务落实情况

2024年砀山县医疗保障局第三季度重点工作任务落实情况

一、2024年主要指标、重点工作完成情况和主要亮点（数据截至9月底）

（一）基本医保参保情况。2024年度城乡居民参保人数72.87万人，参保率95.51%。其中资助特困人员、低保对象、监测对象4.6万人，资助金额1493.74万元。新增城镇职工基本医疗保险参保人数619人，参保职工人数达4.44万人。

（二）医保基金运行情况。城镇职工医保基金收支：征收医疗保险费14738.33万元，支出11350.05万元，当年基金结余3388.28万元，当年结余率22.99%。城乡居民医保基金收支：基金总收入72672.59万元，支出56765.35万元，当年基金结余15907.24万元，当年结余率21.89%。基金整体运行平稳，收支均在正常增幅范围以内，累计结余在安全合理范围。

（三）城乡居民医保财政补助资金到位情况。砀山县是中部地区享受西部县政策，各级财政补助标准由中央、省财政按8:2分担。中央财政补助资金37636万元已到位，省级财政补助标准134元/人，应到位9762.61万元，实际到位6455万元，未到位3307.61万元。

（四）三重制度综合保障落实情况。城镇职工政策范围内基金支付5479.69万元，报销比80.41%。城乡居民基本医保政策范围内住院补偿39173.41万元，补偿比为72.97%，大病保险补偿7802.94万元，补偿比为66.17% 。特困人员、低保对象医疗救助21.31万人次，起付线以上合规医疗费用资金支付3912.97万元，合规医疗费用救助比为76.89%。

（五）DIP付费医保基金支出占比情况（数据统计到8月份）。城镇职工DIP统筹应拨付1713.27万元，大额医疗救助支出76.81万元，占比96.58%。城乡居民DIP统筹应拨14271.55万元，住院总支出17038.6万元，占比83.76%。

（六）集中采购工作完成情况。完成6批国家、省集采药品、耗材采购任务，并落实国家组织药品集中采购工作中医保资金结余留用政策，已拨付六批次431.66万元的结余留用资金。持续推进“国家集采药品进药店”政策落地，已验收1家药房为集采药品采购销售定点药店，后续将扩围“国家集采药品进药店”公开遴选。

（七）医保基金监管情况。今年以来相继开展了重症医学领域违法违规使用医保基金、血友病患者购药情况、高频购药情况、低标准住院和分解住院、异地就医疑似违规数据线索、定点医疗机构自查自纠、意外伤害报销中涉嫌第三方责任、糖化血红蛋白检验项目、市局转办举报线索、.限定性别类药品异常结算数据线索（男性使用女性项目）、2024年住院模型大数据筛查线索等专项核查工作，追回违规医保基金187万元，并对县域内298家定点医药机构开展全覆盖检查活动，配合省市开展打击欺诈骗保“百日行动”。

（八）医保支付方式改革情况。继续落实DIP医保支付方式改革，审核DIP入组病例66474份，入组率100%，病案审核抽取病例6648份，抽查病例达到上传总病例数的10%。在公立医疗机构和2家民营医疗机构中遴选10个病种开展中医药适宜技术门诊按病种付费试点工作，遴选县内4家公立医疗机构为日间病床按病种付费试点，逐步引导参保患者按需分层分级就医。在县内2家公立医疗机构开展安宁疗护服务按床日付费试点工作，进一步完善多元复合式医疗支付体系，更好地满足群众多层次、多样性医疗保障与健康服务需求。

（九）落实支持生育政策工作开展情况。落实医保支持生育政策，加强参保居民生育医疗费用保障，提高参保居民住院分娩定额补助标准，实行新生儿“出生即参保、落地即享受”政策。保障参加职工医保灵活就业人员生育医疗待遇、落实领取失业保险金人员参加生育保险、扩大产前检查费用支付渠道、实行生育津贴“免申即享”、将部分辅助生殖技术项目纳入医保支付范围。

（十）异地就医管理服务工作开展情况。制定异地就医医保任务事项清单，认真落实牵头负责的规范跨省就医医保待遇政策、扩大“省内大病无异地”试点病种、优化国家区域医疗中心价格项目管理政策、动态调整医疗服务项目价格、完善DIP支付机制、推行紧密型县域医共体总额付费、试行中医优势病种按价值付费、完善基层医疗机构“日间病床”政策、推行省内异地就医免备案、加强跨省异地就医基金监管、探索低收入人口医保定点管理、建立异地就医信息共享机制等12项任务。目前，我县城乡居民省外住院补偿17050人次，同比增幅10.11%，基本医保补偿增幅7.53%，直接结算率85.45%。城镇职工省外住院补偿2215人次，同比增幅 12.09 %，基本医保补偿增幅6.98%，直接结算率95.89%。我县参保群众省内异地免备案就诊7248人次，总费用8960.2万元，基本医保补偿4360.08万元。

（十一）信息化标准化建设情况。结合“走流程、找堵点”及“高效办成一件事”，从群众视角出发，打造更加有感、便捷的医保暖心服务，不断拓展医保码就医购药的全流程应用。目前我县二级及以上医疗机构全部实现医保码全流程应用，医保码激活和应用结算率、医保码就医购药全流程应用、移动支付应用、电子票据应用、协议动态维护、医保编码应用等信息化标准化工作居全市前列。

二、当前存在的困难、问题和原因剖析

（一）参加基本医疗保险群众逐年减少。原因分析：城乡居民基本医疗保险个人缴费标准每年都在递增，城乡居民参保意愿有所下降，特别是2025年全面取消在就业地参保的户籍限制，县域内参保群众要求暂停参保信息的人员增多，给参保征缴工作带来一定压力和困难。

（二）县外就医人次及费用增速较大。原因分析：基层医疗机构服务能力薄弱，部分患者不信任我县的医疗水平，导致参保人员就医外转率高，造成医保基金负担重、压力大，异地就医监管核查难度大等问题。

（三）DIP支付方式改革未达到预期效果。原因分析：部分定点医疗机构医务人员对医保支付方式DIP认识不够，导致病案质量较差，并且部分定点医疗机构不优先采购集采药品，采购序时进度缓慢。

（四）医疗机构垫付的医疗救助资金不能按照时序进度及时足额拨付到位，截至9月底拖欠医疗机构垫付“一站式结算”医疗救助资金4977.33万元。原因分析：县级财政资金紧张，影响到困难就医群体医疗救助待遇落实和省财政资金预算拨付进度。

三、2025年工作计划

（一）加大基本医保征缴宣传力度，精准落实分类资助参保政策和末端公示制，强化参保扩面责任，加强与税务、民政、公安、教育、卫健等部门协同协调，构建多渠道医保缴费通道，主动作为，全力推动，确保医保缴费工作目标任务按时按质完成。

（二）持续强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，强化异地就医管理，引导群众合理就医。

（三）持续推进医保信息化医保码应用推广、移动支付、电子票据应用及标准化协议动态维护、医保编码应用、结算清单上传质量及上传率。

（四）持续跟进跨省异地就医管理服务工作，定期开展异地就医基金运行分析，对疑似违规费用发函要求就医地医保部门协查，加强参保地、就医地协同监管。

（五）持续推进国家、省集中带量采购药品、耗材及检验试剂落地工作，开展医保DIP支付方式改革业务政策培训，落实医疗服务价格动态调整机制，严格执行宿州市新版药品目录，完善国家谈判药品“双通道”管理机制，支持中医药传承创新发展。

（六）按照省市工作部署，做好长期护理险以及基本医保省级统筹积极应对和相关准备工作，持续推进政策落地实施。

（七）加强医保基金监督管理，加大对医保基金使用违法案件的曝光力度，杜绝骗取、套取医保基金等违法违规行为，保障医保基金安全。

（八）争取县财政加大医疗救助资金拨付力度。

                           2024年10月22日