2024年上半年工作总结及下半年工作计划

一、工作开展情况

今年以来，我局认真贯彻落实国家、省、市工作部署，全面推进各项工作规范有序开展，取得了一定的成效。

（一）强化理论学习，党建引领不断深化。结合党纪学习教育，把政治建设摆在首位，认真学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想、党的二十大精神及习近平总书记关于安徽工作的重要讲话重要指示批示精神、习近平总书记关于医保工作的重要指示批示精神，立足医保职责，充分发挥党建的引领作用，打造“暖心医保”服务品牌，创建“暖心医保 真情服务”党建品牌，采取更多暖民心、惠民生举措，着力解决参保群众的医保待遇问题，加快推动党建工作提质、增效、升级，促进党建与医保业务深度融合，为医保事业发展提供强有力的政治保证和组织保障。

（二）扩大参保范围，全面落实医保待遇。一是扎实做好参保缴费。2024年度，全县城乡居民72.78万人参保，参保率达到96.66%，实现了不低于95%的工作目标。其中资助特困人员、低保对象、监测对象4.60万人，资助金额1493.66万元。新增城镇职工基本医疗保险参保人数619人，参保职工人数达4.4415万人，其中在职职工3.21万人，退休人员1.23万人。二是切实保障医保基金运行。截至5月份，城乡居民基金总收入60267.93万元，支出25260.28万元，当年基金结余35007.65万元，当年结余率58.01%，累计结余84638.58万元，基金累计结余可支付14.12个月，基金整体运行平稳，收支均在正常增幅范围以内，累计结余在安全合理范围。城镇职工征收医疗保险费9705.8万元，支出8088.53万元，历年累计结余42163.81万元,统筹基金备付能力为24个月，具有较强的抗风险能力。三是稳步推进三重制度综合保障。截至5月份，城乡居民政策范围内基本医保基金支付22837.75万元，报销比例72.96%。大病保险起付线以上合规费用基金支付4184.4万元，报销比例65.77%。特困人员、低保对象医疗救助12.75万人次，起付线以上合规医疗费用资金支付2433.65万元，救助比例81.61%。城镇职工政策范围内基金支付3035.81万元，报销比例80.03%。 职工医保异地就医统筹基金支付1523.06万元，就医1790人次，直接结算1709人次，直接结算率为95.47%，报销比例79.91%。城镇职工生育保险享受待遇249人次，生育保险基金支出95.91万元；享受生育津贴待遇104人次，生育津贴支出197.77万元。城乡居民医保异地就医15431人次，基本医保补偿10802.2万元。异地住院直接结算13512人次，异地住院直接结算率为87.56%；异地住院直接结算率同比增加8.49%。

（三）强化基金监管，维护医保基金安全。健全完善内部控制体系、举报奖励制度、制定风险防控措施、定期开展风险排查、基金运行分析等举措，有效防范基金风险，促进医保基金安全与稳定运行。开展重症医学领域违法违规使用医保基金专项整治、部分患者高频购药核查、低标准住院和分解住院核查、定点医疗机构自查自纠、意外伤害报销中涉嫌第三方责任调查、糖化血红蛋白检验项目违规核查等。针对异地就医疑似违规数据发送协查函19件；现场检查定点医药机构85家，追回医保基金127.29万元，罚款228.74万元，自查自纠15.33万元。并与公安部门对接，通过核查我县2023年交通事故出警记录及事故认定书，初核发现一人涉嫌骗取医保基金，目前案件正在办理中。通过对血友病患者医疗费用逐人核查，人均统筹基金由2023年的2.08万元/每月，目前下降至0.466万元/每月，相较于2023年统筹基金支出降幅达到77.60%。

（四）落实支付方式改革，逐步提升服务水平。为提高医疗机构业务能力和医疗服务水平，已召开3次全县定点医疗机构专题培训会，以确保医保支付改革工作稳步进行，有效提升医疗服务的质量和效率，引导医疗资源合理配置，激励医院主动节省成本，提高诊治水平和服务质量，使有限的医保基金得到更高效使用。目前，DIP入组病例达到4.1万份，其中正常病例38663份、超高超低病例2359份、空白病例0份、极端异常病例15份。病案审核抽取病例4100份，抽查病例达到上传总病例数的10%。将砀山县人民医院和砀城社区卫生服务中心两家公立医疗机构纳入安宁疗护服务按床日付费试点，进一步完善多元复合式医疗支付体系，更好地满足群众多层次、多样性医疗保障与健康服务需求。

（五）推进药品集采，惠民政策得到落实。通过周调度、月通报、季约谈的方式，对目前正在执行的国家组织集中带量采购的医疗机构重点监管，同时，定期开展医疗机构现场指导，确保按时序进度完成集采任务。目前，完成国采第四批第三采购年度、第六批（胰岛素）第二年度、长三角第二期中选(国采接续)、2022年省集采4个批次国家集采任务。全县公立医疗机构药品采购共600.08万粒，收货金额7385.02万元，其中集采药品采购共163.25万粒，收货金额2100.73万元。超额完成全县集采药品保量任务。

（六）推进信息化建设，着力提高服务效率。大力推进信息化建设，成功实现医保业务线上办理、数据共享和智能化管理。在加强信息系统建设，稳固提升系统的稳定性与安全性的基础上推动规范、高效、安全的数据交换和信息共享机制，借助人工智能等先进技术手段，实现自动化审核和智能预警等功能，推行医保电子码，加速就医流程，实现更方便的医疗就医服务。目前，医保电子码结算率达59.7%，位居全市前列。

（七）优化医保服务，经办能力全面提升。结合“高效办成一件事”，持续优化医保公共服务，全面打通办事“堵点”，打造优质服务窗口。落实一次性告知制、首问负责制、服务承诺制、限时办结制、责任追究制，为群众提供良好办事环境，提高为民服务能力。延伸医保服务触角，打造“15分钟服务圈”，建立由镇医保管理员、村医保协管员组成的网格代办队伍，为广大群众提供便捷、高效的暖心服务，确保医保各项惠民政策落到实处。认真贯彻落实国家16项及省21项医保服务便民措施，全面推进优化医保关系转移接续、简化异地就医备案流程、医保事项网上办、掌上办、“一码通办”、“同城通办”、政务服务中心午间不打烊等便民服务措施，极大地方便群众就医、费用报销和相关待遇落实。同时，开通门诊慢特病病种申请鉴定线上办理、试行慢特病保障待遇“免申即享”和“即申即享”、将门诊慢特病经办下沉，慢特病认定由20个工作日压缩至5-10个工作日。

二、存在问题

目前，虽然各项工作取得了一些成效，但在工作中还存在一些问题和不足。

1.县级财政资金紧张，医疗机构垫付的医疗救助资金不能按照时序进度及时足额拨付到位，影响到困难就医群体医疗救助待遇的落实。现共拖欠2023年至2024年5月底医疗机构垫付“一站式结算”医疗救助资金5372.44万元。

2.异地就医费用增长较快，异地就医核查难度大。

3.定点医疗机构工作人员DIP系统操作不够熟练，病案上传质量较差，使得砀山县DIP支付方式改革还未达到预期效果。

三、下步工作计划

针对上半年工作开展情况和存在问题，下步将重点抓好以下工作。

1.开展2025年城乡居民基本医保征缴工作，加大医保待遇政策宣传力度。

2.按照省市工作部署，做好长期护理险以及2025年基本医保省级统筹积极应对和相关准备工作，持续推进政策落地实施。

3.做好集采药品采购及集采药品进药店扩围的相关工作，组织召开DIP业务培训会，对医保结算清单及病案填写规范进行培训，强化病案质控管理，提高上传病案质量。

4.加强医保定点准入管理。规范定点申请，严把“入口关”，明确医保定点申请条件，实施标准化经办，规范开展医保定点准入管理工作。

5.强化基金运行分析预警，加快基金拨付进度，最大限度的发挥基金绩效，减轻医疗机构及患者垫付医疗费用的压力。

6.开展2024年度全县定点医药机构全覆盖检查，对检查、检验、康复理疗、重症监护、麻醉等重点领域开展专项整治。

7.强化稽核审核，利用监管子系统对医疗机构发生的全量数据进行审核，发现疑点数据及时到医疗机构进行核实；定期组织病例评审工作，对评审中发现的问题及时处理，监管行为前移至事前、事中。

8.持续推进医保信息化标准化建设，升级智慧医保行政执法系统，整个执法过程实时共享至监控大屏，试点远程查房和人脸识别系统，提高医保码激活率结算率、二级定点医疗机构移动支付应用及电子票据上传率。

9.继续优化特殊群体慢特病办理。积极与相关部门对接，对定期排查出的符合慢特病办理条件的参保群众及时办理待遇政策。

10.按时完成2023年度城乡居民医疗保险基金清算和医共体共管工作，做好2025年城乡居民基金预算和2024年基金决算，并积极与财政部门沟通，力争医疗救助资金按时序进度拨付，医保待遇政策落实到位。

11.做好国家及省异地转诊网备审核，持续对医疗机构医疗保障服务协议履约行为进行指导、检查、规范和智能审核违规数据的复审工作，并针对异地就医费用增长较快，加大异地就医医保基金核查力度。