砀山县医疗保障局一季度工作完成情况及二季度工作计划

砀山县医疗保障局一季度工作完成情况及二季度工作计划

一、工作开展情况

（一）全面推进党的建设

持续巩固学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育成果，以全面从严治党为主线，坚持和完善党支部“三会一课”制度，不断强化思想建设、组织建设和作风建设；坚持党建引领，充分发挥党员先锋模范作用，深化拓展党员志愿服务，通过创建党员先锋岗、党员承诺践诺、“四下基层”等措施，激励全体党员干部立足岗位、敢担当、有作为、真抓实干把服务好广大参保群众当作目标追求，时刻展示医保人良好形象。

（二）完善多层次医疗保障体系

1.扩大参保覆盖面。2024年度城乡居民基本医保参保72.73万人，参保率96.75%。其中资助困难人群参保4.51万人次，资助金额1462.94万元，困难人群参保率100%。稳步推进职工参保，一季度新增城镇职工基本医疗保险参保人数535人，参保职工人数达4.4万人。

2.认真落实基本保障待遇。城乡居民普通住院基本医保支付14046.08万元,政策范围内住院费用19257.03万元,政策范围内报销比72.94%;普通门诊基本医保支付683.2万元，政策范围内费用1292.72万元，政策范围内报销比52.85%。  

城镇职工普通门诊就诊人次2.53万人次，门诊统筹基金支出43.06万元；住院报销享受待遇人次0.27万人次，基金支付1805.48万元，政策范围内报销比80.76%。

3.完善大病保险和医疗救助制度。贯彻落实国家和省医疗保障待遇清单制度，严格落实现行大病保险政策，大病保险支付金额2108.45万元，大病保险起付线以上合规费用为3192.69万元，合规费用报销比66.04%。规范落实医疗救助待遇，加强制度运行绩效评价，实现救助对象应保尽保、应助尽助，一季度全县享受医疗救助总人次6.95万人次，救助资金支出1529.64万元，其中特困低保救助1408万元，监测对象救助121.64万元。

4.推进医保助力乡村全面振兴。学习运用“千村示范、万村整治”工程经验，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略。加强农村低收入人口和脱贫人口的参保工作，落实分类资助参保缴费政策，确保动态覆盖、应保尽保。严格落实信息比对联动机制，与民政、乡村振兴及时交换比对数据，对动态调整人员及时落实资助参保和待遇享受。健全完善医保监测预警机制。加强农村高额医疗费用负担患者监测预警，跟进落实精准帮扶措施，一季度大病患者预警监测847人。

5.落实生育保险政策。一季度全县生育保险享受待遇人次共计145人次，发生生育医疗费用73.98万元，生育保险基金支出54.18万元；享受生育津贴待遇43人次，生育津贴支出81.75万元。

三、促进三医协同发展和治理

1.完善医保目录管理。严格执行宿州市新版药品目录，做好相关药品信息系统更新工作。进一步完善药品“双通道”管理机制，实现“双通道”备案医院内部“一窗办理”。加强国家谈判药品使用监测工作，建立医疗机构配备情况通报机制。

2.支持中医药健康发展。积极配合市局落实中药配方颗粒管理办法，将符合条件的医疗机构制剂、中药饮片和中药配方颗粒等纳入医保支付范围，对中药配方颗粒实施挂网采购、阳光交易。

3.推进医保DIP支付方式改革。继续开展医保DIP支付方式改革试点评估和政策培训。一季度，砀山县DIP入组病例17637份，正常病例16521份，超高、超低病例1107份、空白病例0份、极端异常病例9份。

4.推进集中带量采购提速扩面。组织医疗机构开展签订国家集采第九批中选和十五省（区、市）联盟地区药品集中采购、长三角第一期（国采接续）第二年度、国采第五批第三年度和国采第七批第二年度购销合同，并审核医疗机构国家集采胰岛素接续数据做好冠脉血管内超声诊断导管、输液泵省际联盟集中带量采购中选产品协议采购量确认工作；指导医疗机构完成京津冀3+n药品、凝血类心梗类检验试剂带量采购分量；组织医疗机构做好人工关节集中带量采购协议期满接续采购需求量填报工作。配合市局完善市级集中带量采购制度体系，实行“零差价”销售，推进集采配套政策落地实施。

5.深化医疗服务价格改革。落实医疗服务价格动态调整机制，根据省级部署，配合市局落实医疗服务价格专项或个别调整，强化部门协同，加快新开展（新增）医疗服务试行价格备案工作。

四、全面加强医保基金监管

1.加强基金日常监管

（1）开展血友病患者购药核查情况。对我县33名血友病患者购药明细进行对比，筛选出13名血友病患者用药数据异常，并对其进行走访核查。通过现场调查走访，发现5名血友病患者2023年8-11月购药量开始明显增长，目前对涉及用药量异常的血友病患者持续追踪核查。

（2）开展重症医学领域违法违规使用医保基金专项整治工作。制定重症医学领域违法违规使用医保基金专项整治工作方案，结合定点医疗机构自查自纠情况和市局下发的疑似重症医学领域违法违规使用医保基金数据，对县医院、中医院、远大医院开展现场检查并抽取病历，发现远大医院涉嫌超医保限定支付范围用药、重复收费、多收费，涉嫌违规医保统筹基金7824.13元。其他2家医疗机构正在进行核查。

（3）开展“双通道”和“门诊慢特病”定点药店专项检查。经涉及定点药店自查自纠，专项检查组现场检查及医保数据分析，随机提取5种用量较大的药品，对进销存、内部管理、一般违法违规、欺诈骗保等问题对2家药店进行了现场检查，发现存在内部管理不规范、药品匹配错误等问题，未发现欺诈骗保问题。已约谈2家定点药店主要负责人，责令限期改正。

截至第一季度，追回违规医保基金127.04万。

2.强化基金监管合力。配合市场局对砀山县百杏林大药房、砀山县忠厚堂大药房、砀山县益康大药房等13家药店开展“双随机一公开”检查工作。

3.扎实推进信用监管。结合2023年定点医药机构的考核结果，组织全县定点医药机构主要负责人签订《砀山县医保定点医药机构信用承诺书》，将信用承诺信息纳入信用信息共享平台，向社会公开、接受监督。进一步促使定点医药机构及医护人员主动践行行业自律，诚信履行医保服务协议，提高个人守信意识。

4.推进反欺诈大数据应用试点工作。在全县范围开展医保反欺诈大数据应用监管试点工作，成立了以分管副县长任组长，医保、公安、财政、数据资源、卫健、民政、人社、市场监管为成员的反欺诈大数据应用监管试点工作领导小组，细化部门职责，拧紧责任链条，持续加大医保基金监管力度，切实维护医保基金安全。

5.加强异地就医监管。向北京、合肥、徐州、单县等4个地方发送异地就医核查函17份，申请异地就医协同核查涉及病例149份。其中涉及北京、徐州两地109份未协助核查，涉及合肥、单县两地39份病例经专家评审暂未发现问题。

（五）持续加强医保精细化管理

1.推进法治机关建设。积极推进法治医保建设，健全法治政府建设工作领导小组，落实法治政府建设第一责任人职责，不定期进行会议研究，确保法治工作有人抓、有人管。严格推行行政执法“三项制度”，健全行政处罚案件审查委员会，组成人员占总执法人数的22%。全面梳理和细化医保主要职权（公共服务清单15项、权责清单9项）。落实决策监督和责任追究制度，按照“谁决策谁负责”的原则，对于重大行政决策严格执行合法性审查、集体研究等制定程序，保证行政决策的合法性。落实法律顾问制度，聘请法律顾问1名，在参与重大决策咨询的把关、普法宣传教育、规范性文件合法性审查等涉法事务中发挥积极作用。

2.规范案件处理流程。建立行政执法投诉举报登记台账，完善上级转办、本级受理投诉举报案件机制，规范案件处理流程。一季度接到投诉举报件3起，严格按照处理流程办理。从受理立案、调查取证、调查告知、决定送达、处理执行阶段对案件线索管理和处置流程进一步规范，将2023年度行政处罚案卷进行归档，

3.规范两定机构管理。完成对38家定点医疗机构（其中公立医疗机构26家、民营医疗机构12家）、74家定点零售药店《宿州市基本医疗保险定点医药机构服务协议》的签订。联合2个医共体组建稽核审核队伍，重点负责督导辖区内定点医药机构费用规范情况；核查协议医药机构用药、检查、收费和住院患者的住院指征情况；深入临床或利用计算机网络信息，实时监控参保患者各项医疗费用支出情况；负责监督审核参保患者住院病例、处方及各种检查等项目是否规范合理；定期对定点医疗机构开展病例抽查评审等工作。

第一季度共审核10637条违规数据，涉及金额33.17万元

4.强化基金运行分析。抓好医保基金运行分析，防范化解基金运行的风险隐患。一是对比分析监控基金支付进度，加快基金拨付进度，预拨周转金，最大限度的发挥基金绩效，减轻医疗机构及患者垫付医疗费用的压力；二是分析支出结构调整管理模式。通过运行分析、数据对比，围绕基金支出增长、降低，外转率等重点指标，防范化解基金运行的风险隐患；三是查找变化发现疑点问题。通过基金运行分析，发现支付过程中的基金安全隐患，为基金监管提供线索，守好基金支付的前沿，保障基金安全。

一季度城乡居民基金总收入45906.2万元，总支出11911.73万元，基金结余33994.47万元，结余率74.05%，累计结余83625.4万元，基金累计结余可支付约14个月。目前，城乡居民中心根据基金运行情况，待市局对市直五家医疗机构预算方案出台，筹备县内DIP外基金预算方案。

城镇职工基金整体运行平稳，收支均在正常增幅范围以内，累计结余在安全合理范围。

（六）持续推进信息化建设

1.做好医保信息业务编码。根据市局通报，目前我县业务编码校验通过率100%，业务编码全场景应用100%，结算清单上传89%，结算清单质量良，综合排名全市第一。

2.深化医保码应用。根据市局通报，目前我县医保码结算率58.18%，目前排名第一；医保码全流程应用二级及以上医疗机构全部完成排名第一；医保码宣传率100%排名第一，目前全市综合排名第一。目前，砀山县人民医院已经完成移动支付接口改造并开始结算，截至目前结算率暂居全市排名第二。电子票据应用由于医疗机构需要经费进行接口改造，目前推进缓慢。

3.建设人脸识别医保监管系统。为有效预防冒名就医、挂床住院等套取医保基金现象发生，我局在良梨镇卫生院、唐寨镇卫生院、曹庄镇卫生院、安徽省砀山果园场医院等4家医疗机构，积极推进人脸识别监管系统的建设。该系统通过智能化替代日常稽核检查，实现全天候、全覆盖的智能监控，通过抓拍患者脸谱信息进行身份比对，实时查询患者在院信息，记录监管执法全过程。包括但不限于现场检查、证据收集、违规行为确认等环节，为后续医保人脸识别系统将监管时间从事后提至事前，提高了监管的针对性和效率性。

4.加强智能监管建设。升级定点零售药店的场景监控，全面推进医保智能监控系统应用，强化对县域内定点药店购药等各类医疗服务行为的监控，加强经办管理审核稽核，将违规使用凹凸我的基金从事后处理，提前到事前预防、事中处理，促进医药机构合理、有效使用医保基金。

（七）推动医保惠民政策落地落实

1.推进医保经办服务点建设。建立四级基层医保经办服务示范点，拟增设中医医院、砀城社区卫生服务中心等2个医疗机构示范点；唐寨镇、葛集镇、李庄镇等3个镇级示范点；马庄村、李园新村、高寨村等3个村级示范点，添置自助服务查询机，目前8个示范点已实现经办服务网全覆盖。继续扩大基层医保经办服务事项清单范围，将镇级17项、村级12项、村民组4项医保经办服务事项下沉，积极打造以“15分钟服务圈”和“服务便捷化、手段智能化、管理规范化”为内容的医保服务体系。

2.强化医保经办能力建设。深化运用“四下基层”制度，局党组成员带头采取“四不两直”的调研方式，深入定点医疗机构、企业、服务大厅场所，查实情、集民意、理思路、出良策，解决医疗保障工作中的堵点、难点和痛点，结合工作实际制定《砀山县医疗保障局赴定点医疗机构现场办公制度》，每月深入医疗机构，现场召开协调会，研究定点医疗机构提出的意见建议和请求事项，现场帮助解决医共体资金拨付、药品耗材集采落地、两病门诊待遇享受、DIP分组业务等问题。对标杭州“网上通办”服务，积极推行全省一体化政务服务平台的运用，积极对接市医保中心信息化建设业务，加强与数据资源管理局协调联动，打通政务服务网和医保系统网络传输壁垒，将医疗保障各项政务服务事项推送到互联网端和移动终端，实现全流程、全领域互通，让参保单位、群众实现“掌上办”“网上办”。一季度，网办业务量为528件。

3.加强医保工作宣传。启动以“基金监管同参与 守好群众救命钱”为主题的2024年医保基金监管集中宣传月活动，把握宣传导向，拓宽宣传形式，充分利用宣传海报、动漫视频等宣传深入各级医保经办机构、定点医药机构 、村（社区）开展线下宣传。将微信公众号进行更新完善，分类分项宣传医保政策。

4.提升异地就医经办服务能力。城镇职工一季度异地就医836人次，医疗费用1647.98万元，范围内费用1298.73万元，基金支出1060.14万元，政策范围内报销比例81.62%，实际报销比例64.33%。直接结算795人次，直接结算率达 95%。

城乡居民一季度城乡居民异地就医补偿17103人次，综合医保报销比为54.73%。异地就医住院补偿9056人次，综合医保报销比为54.81%。城乡居民医保异地就医住院直接结算8008人次，异地就医住院直接结算率为88.43%。异地就医门诊补偿8047人次，综合医保报销比为53.56%。

（八）做好医保信访工作

坚持医保无小事，事事关民利的理念，建立“首问负责制、接诉即办制、落实督办制、常态化工作制”等四项工作机制，进一步加快推进民生实事工作，全程督办提升信访件办理质效。收到安徽省信访综合平台3件，《民声呼应》5件，“12345”平台222件，市转办8件，已全部办结，办结率100%，满意度100%，无超期办理件。

二、工作计划

1.继续加大医保政策宣传力度，扎实开展“医保伴我行”主题宣传推介活动，基金监管集中宣传月期间常态化开展多层次多维度的宣传引导和警示教育活动；

2.做好长期护理险以及基本医保省级统筹相关准备工作，推进医保助力乡村振兴；

3.督促指导各医药机构持续将医保信息化标准化工作向好推进；

4.提升医保经办服务，用心用情用力谋划“高效办成一件事”，开展经办服务“能力提升年”活动，加强医保服务示范点建设；举办医保经办系统练兵比武知识竞赛；

5.开展DIP支付方式改革实操培训，提升医疗机构病案上传质量，促进医保支付方式改革和医共体工作的密切衔接，做好集采药品采购及集采药品进药店扩围的相关工作；

6.持续强化协同联动。不断加强部门间的协同合作，推进医保基金监管形成合力。利用大数据智能分析和现场检查相结合，提高监管效能，确保基金安全。