砀山县医疗保障局2023年重点工作总结

砀山县医疗保障局2023年度工作总结

2023年我局紧紧围绕学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，认真落实各项目标任务，现将今年工作开展情况、取得的成绩、存在的问题及2024年工作谋划汇报如下：

一、省市考核指标落实情况（数据截至10月底）

1.扎实推进参保扩面

2023年度全县79.72万人参保。其中，城乡居民参保75.41万人，实际收到2023年政府补助资金50249万元，其中央财政补助资金40171万元，省级财政补助资金10078万元（医疗救助资助参保4.38万人，资助资金1300.81万元），参保率98.81%；职工参保4.33万人，参保率100%。

截止到目前2024年城乡居民参保共缴费51.12万人，金额18157.34万元。

2.全力保障医保基金平稳运行

城乡居民医保基金情况：基金收入总额75963.83万元，基金总支出65212.32万元；2023年结余10751.51万元，历年累计结余55729.54万元，累计结余可支撑9.86个月。

职工医保基金情况：征收医疗保险费16042.29万元，支出13948.97万元，历年累计结余40529.92万元,统筹基金备付能力为36个月，具有较强的抗风险能力。

3.落实三重制度综合保障

职工政策范围内住院基本医保基金支付6002.29万元，报销比例80.41%；大病保险基金支付404.98万元，合规费用报销比例61.49%；职工基本医疗保险门诊共济46323人次，费用1174.73万元，统筹基金支出78.52万元，整体运行平稳。

城乡居民政策范围内住院基本医保基金支付40428.92万元，报销比例71.93%；大病保险基金支付9187.02万元，报销比例62.46%；城乡居民普通门诊基金支付1543.3万元，报销比例52.52%。特困、低保合规费用医疗救助支付3482.84万元，实际比例达76.50%。

4.抓好信息化标准化建设

医保电子凭证应用情况，我县10月1日至31日医保电子凭证结算10.87万笔，结算率66.38%。位居全市医保电子凭证结算率第一名。

5.做好异地就医服务保障

实现自行临时外出就医人员异地就医“自助备案”。目前，参保人员可在参保地的医保经办窗口、政务服务窗口，国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、皖事通APP、安徽省医保局微信公众号、宿州医保微信公众号、安徽医保公共服务小程序等多种渠道办理备案手续。

职工医保异地就医统筹基金支付4058.21万元，就医3451人次，直接结算3283人次，直接结算率为95.13%，异地就医占总住院38.72%，住院政策范围内报销比例80.15%。

城乡居民医保异地就医38817人次，统筹基金支付20592.44万元，占统筹总支出的38.91%，统筹支出同比上升6.14%，报销比例70.25%。

二、取得的成绩

1.开通医保消费短信业务

自建全县定点医疗机构智能监管子系统，通过短信推送医保消费信息，凡我县参保群众在本地定点医疗机构就医就诊的,结算时均能收到医保消费信息，使医保消费明明白白。目前已发送报销信息36万条，接到举报电话50条，处理医疗机构13家。医保基金门诊统筹支付同比减少260万元，这项工作得到了省医保局的充分肯定。

2.提高慢特病办理时效

开通基本医疗保险门诊慢性病病种申请鉴定线上办理渠道，11月份共审核通过慢性病26人次、门诊慢特病保障待遇171人次。试行部分慢特病保障待遇“免申即享”和“即申即享”，普通慢性病审核由20个工作日缩至10个工作日，并及时通过短信告知，同时取消城乡居民参保群众纸质慢性病本，减少环节，优化流程，不断提高群众就医的幸福感和获得感。

3.建设透析人脸识别系统

针对病人透析次数多费用高，违规刷卡不好认定的现状，建设人脸识别系统，将人脸识别和视频监控相结合，实现智能化的视频监控，解决了医疗机构和患者盗刷或者多刷医保费用问题。

4.提升村级卫生室门诊结算率

经过前期调研发现部分村级卫生室不予参保群众门诊结算，我局党组高度重视，采取多种措施着力推进基层门诊结算工作，全县173家定点村（社区）卫生室，除4家暂不具备结算条件的村室外，169家均为参保群众提供结算，新增71259条结算数据。下一步我局将持续加强政策宣传和日常监管力度，利用大数据分析，联合卫健、市场部门共同督促落实，严惩不给参保群众结算的村卫生室。

三、存在的问题

1.中央财政能力提升补助资金迟迟不能拨付到位。2023年国家医保部门拨付能力提升补助资金197.11万元，已支付86.66万元，支付进度43.97%，在全市排名倒数第一。未拨付的110.45万元能力提升补助资金如在12月底不能支付，国家医保部门将全部收回。原因剖析：县级财政困难。已向分管县领导汇报，并多次与县财政部门沟通推进支付进度，目前无进展。

2.城乡医疗救助资金拨付缓慢。目前我县城乡医疗救助资金支付进度20.14%，在全市排名倒数第一。2022年中央及省补助我县医疗救助金 4149万元，30.6万元未拨付。2023年中央及省补助我县医疗救助金6409万元，3498.91万元未拨付。目前共有医疗救助资金3529.51万元未拨付。如医疗救助资金不及时拨付，势必影响困难群体医疗救助待遇无法落实，会引发信访突出问题，影响社会稳定。原因剖析：县级财政困难。已向分管县领导汇报，并多次与县财政部门沟通推进支付进度，目前无进展。

3.异地就医监管难。随着长三角医疗保障一体化发展、跨省异地就医结算制度不断健全完善，异地就医结算政策不断落实优化等，外转率居高不下，异地就医监管难的问题逐渐显现。原因剖析：由于县级医疗服务能力不足，异地就医人次逐年快速增长，虽然建立了长三角地区异地就医协查机制，但异地就医监管工作仍然面临着问题和困难。

四、下一步计划

1.全面加强党的建设。深入开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，全面落实主体责任，加强党风廉政建设，开展医药领域腐败问题集中整治工作；夯实基层组织基础，发挥党建引领作用，推动党建工作和医保业务深度融合；深入开展作风建设，强化公仆意识和为民情怀，切实为群众办实事解难题。

2.持续推进民生保障。持续强化“基本医保、大病保险、医疗救助”三重制度综合保障，扎实做好巩固医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴，健全防范因病致贫因病返贫工作机制；优化异地就医管理，引导群众合理就医；认真做好参保扩面工作，精准落实分类资助参保政策，做好城乡居民参保缴费末端公示制度。持续推进村级卫生室不予参保群众医保结算问题专项整治工作，确保参保群众及时充分享受医保待遇。

3.强化信访维稳工作。持续构建更加稳固、高效、有序的医保信访维稳体系，推进落实“民声呼应”工作机制，按照“六快”办理机制，完善医保网格化管理，坚持首问责任制，引导群众依法理性表达合理诉求，着力解决参保缴费、业务经办、医保结算等领域常见的急难盼愁问题。

4.提升医保精细化管理水平。全面推进医保信息平台建设，贯彻执行医保信息业务编码标准，推进法治机关建设，严格落实行政执法“三项制度”工作。

5.做好医疗保障公共服务。持续优化医保领域便民服务，规范医保经办管理，健全医保经办管理服务体系和行风建设专项评价长效机制，持续推动医保经办业务下沉，提升医保便民服务水平。

6.全面加强基金监管。持续加大医保基金监管宣传力度，定期开展执法能力培训；采取“飞行检查、重点抽查、交叉互查、全覆盖检查、专项督查”等工作举措；健全“执法联动、行纪衔接、行刑衔接、舆情监测”等工作机制；持续推进信用管理“分级评价”，营造“守信激励、失信惩戒”的监管氛围；开展异地就医监管核查，提升监管效率。

7.落实集中带量采购。推进集中带量采购提速扩面和集采配套政策落地实施，全面落实集采成果，强化药品使用管理，完善平台监测、供应保障机制、国家谈判药品“双通道”管理机制，确保改革红利落地。

8.持续推进DIP支付方式改革。提高医疗机构和医保系统人员业务能力，落实按病种付费试点工作；执行宿州市新版药品目录，规范定点医药机构服务行为；加快新开展（新增）医疗服务试行价格备案工作，支持中医药传承创新发展。

9.加强干部队伍能力建设。提高政治站位，认真领会党中央、国务院对医保工作的决策部署；经常性开展业务培训，打造一支有理想担当、清正廉洁的干部队伍；落实意识形态工作责任，加强意识形态阵地的建设和管理。

10.推进县域医共体中心药房和转诊服务中心建设。加强县域医共体监管，进一步推动医共体健康可持续发展。