砀山县医疗保障局内部控制制度

财务股内控制度

 

 

一、岗位风险:

1. 经办人员在办理过程中的随意或有意操作，基金收入或支出业务系统数据与财务收支数据不一致，造成基金少收或多支;

2. 对日常工作中的突发情况估计不足，资金余额不能保证各项基金正常支付;

3. 对各种银行票据和基金票据管理不严，各种票据的使用不符合有关规定，导致票据遗失或重复出具票据，造成基金损失;

4. 没有严格执行财务制度、遵守财经纪律，造成基金支出凭据不符合有关规定;

5. 由于保管不善，造成财务印章被盗、印章丢失，或不按规定使用财务印章;

6. 由于没有认真审核各种财务报表，造成各种基金数据不准确、不真实。

二、防控措施：

1. 加强学习、掌握政策规定和制度，遵守财经纪律，严格执行财务制度和各项基金财务管理操作规范；

2. 坚持按月进行检查监督，发现情况，及时调查处理；

3. 坚持重大事项及时请示报告制度；

4. 严格按照各种财务制度的规定，妥善保管财务印章、财务票据和各种财务档案；

5. 严格办事程序，履行中心人员职责，加强事前、事中、事后监督和审核审批；

6. 加强道德修养学习，洁身自好，接受监督；

7.不断研究并完善内控制度，使之与业务办理有机结合。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

医疗管理股内控制度

     一、岗位风险 

医疗费手工报销。办理异地手工报销、特殊用药报销等，由于工作人员的疏忽，或未认真审核医疗机构等级等给参保人员或医保基金造成损失；工作人员受请托或收受别人的好处，未严格执行报销政策，违规或超限范围报销等，造成医保基金流失；

二、防控措施：

1.从思想上加强廉政风险意识，落实党风廉政建设责任制。明确股室职责，落实责任，强化工作作风，对照岗位职责和有关政策法规严格执行，认真抓好落实；

2.建立内部核查制度。按季对已审核结算的医疗票据按5%-10%量进行返查，对抽查出的问题责令纠正和整改，并给以相应处罚；

3.按照业务档案管理制度要求，对经办中的资料认证整理留存、归档，做到资料不遗留，经办工作有据可查。

4.严格办事程序，履行中心人员职责，加强事前、事中、事后监督和审核审批；

5.加强道德修养学习，洁身自好，接受监督；

6.不断研究并完善内控制度，使之与业务办理有机结合。

 

 

 

 

 

结算股内部控制制度

 

一、岗位风险

医疗机构及个人零星手工报销费用结算。在审核联网定点医院、定点药店医疗和个人零星手工报销费用时，工作不严谨或受请托、徇私舞弊、收受贿赂、办人情事，收受红包等，发现违规费用，不按相关政策予以扣款或从轻扣款，造成医保基金流失。
    二、防控措施：

1. 提高政治站位。要抓好反腐败斗争警示教育，抓实党风廉政建设，筑牢党员干部拒腐防变的思想防线，营造风清气正的政治生态环境；

2.严格执行事前请示汇报，分工负责、层层把关审核，更重要的是建立初审、复审、复核岗，完善审核流程，杜绝单独操作，设置权限，责任到人，医疗费用由两名工作人员分别审核无误后方可提交确认。重大情况需由当事人提出书面申请，经分管领导组织有关人员集体开会讨论后，形成书面处理意见附在报销手续内，避免个人因素造成的支付风险；3.按照业务档案管理制度要求，对经办中的资料认证整理留存、归档，做到资料不遗留，经办工作有据可查。

4.严格办事程序，履行中心人员职责，加强事前、事中、事后监督和审核审批；

5.加强道德修养学习，洁身自好，接受监督；

6.不断研究并完善内控制度，使之与业务办理有机结合。

 

 

 

综合股内部控制制度

 

一、岗位风险

1. 负责办理职工医疗保险基本信息相关业务，建立参保单位及参保人员数据库。

2.负责中心文件、资料的归档管理。可能存在工作不严谨或受请托、徇私舞弊、收受贿赂、办人情事，收受红包等，造成医保信息错误。

二、防控措施：

1.提高政治站位。要抓好反腐败斗争警示教育，抓实党风廉政建设，筑牢党员干部拒腐防变的思想防线，营造风清气正的政治生态环境；

2.按照业务档案管理制度要求，对资料认证整理留存、归档，做到资料不遗留，经办工作有据可查。

3.严格办事程序，履行中心人员职责，加强事前、事中、事后监督和审核审批；

4.加强道德修养学习，洁身自好，接受监督。

 

 

 

信息股内部控制制度

 

一、岗位风险

1. 职工医疗保障信息化建设不及时，医疗保险数据库数据存在问题；

2.职工医保业务系统功能模块的测试、授权与分配工作；定点药店管理软件的使用与维护不及时。

二、防控措施：

1. 从思想上加强廉政风险意识，落实党风廉政建设责任制。明确股室职责，落实责任，强化工作作风，对照岗位职责和有关政策法规严格执行，认真抓好落实；

2.按照业务档案管理制度要求，对经办中的资料认证整理留存、归档，做到资料不遗留，经办工作有据可查。

3.严格办事程序，履行中心人员职责，加强事前、事中、事后监督和审核审批；

4.加强道德修养学习，洁身自好，接受监督；

5.不断研究并完善内控制度，使之与业务办理有机结合。

 

 

 

 

 

 

 

 

岗位风险防控制度

 

一、岗位风险

审核个人零星报销及定点医疗机构、定点医药机构费用结算审核审批。可能存在工作不严谨或受请托、徇私舞弊、收受贿赂、办人情事，收受红包等，造成医保基金流失。

二、防控措施：

1.提高政治站位。要抓好反腐败斗争警示教育，抓实党风廉政建设，筑牢党员干部拒腐防变的思想防线，营造风清气正的政治生态环境；

2.按照业务审核制度要求，对资料认证整理留存、归档，做到资料不遗留，经办工作有据可查。

3.严格办事程序，履行中心人员职责，加强事前、事中、事后监督和审核审批；

4.加强道德修养学习，洁身自好，接受监督；

5.不断研究并完善内控制度，使之与业务办理有机结合。