医保局2023年上半年重点工作落实情况

一、重点工作完成情况

（一）三重保障制度稳步推进

2023年度全县79.4768万人参保人员。城乡居民市局下达参保任务数78.8万人，截至目前参保数75.1486万人（医疗救助资金资助参保4.3785万人，资助资金1300.6025万元），参保率95.37%。职工参保预算数41941人，目前职工参保4.3282万人（在职职工31800人，退休人员11482人），参保率为103%。

1.基本医保政策范围内住院报销比例。（数据统计均至5月底）职工医保政策范围内住院费用3775.43万元，基金支出3021.15万元，范围内报销比例80.02%。城乡居民医保政策范围内住院费用29456.65万元，统筹支付20763.99万元，政策范围内报销比例70.49%。

2.大病保险政策范围内报销比例。全县城乡居民大病保险起付线以上合规费用6145.47万元，大病保险基金支付3836.62万元，政策范围内住院报销比例为62.43%。职工医保大病保险合规费用 308.76万元，基金支付186.49万元，政策范围内住院报销比例60.40%。

3.职工医保门诊共济落实情况。职工基本医疗保险门诊共济共结算4.1674万人次，统筹基金支出22.74万元，整体运行平稳。

4.城乡居民普通门诊政策范围内费用报销比例。城乡居民普通门诊基本医保政策范围内费用1671.92万元，普通门诊基本医保支付费用875.75万元，政策范围内报销比例52.38%。

5.特困、低保合规费用医疗救助支付比例。全县特困人员、低保对象享受救助131233人次，起付线以上政策范围内2465.77万元，医疗救助支出1884.29万元，起付线以上政策范围内救助比例76.42%。

6.生育保险享受待遇情况。生育保险享受待遇280人次，其中享受医疗费待遇208人次，享受生育津贴待遇72人次。

（二）医保基金运行安全平稳

7.城乡居民医保基金收支：截至5月底基金收入总额47067.3万元，总支出34455.73万元；2023年当年结余12611.57万元，占当年收入的26.79%，累计结余57589.6万元，累计结余可支撑10.19个月。

8.职工医保基金收支：截至5月底征收医疗保险费7975.38万元，支出4864.22万元，历年累计结余40122.66万元,其中:统筹基金结余24124.06万元,个人账户基金结余10556.62万元，公务员医疗补助基金结余1530.86万元，职工大额医疗费用基金结余3911.12万元。统筹基金备付能力为46个月，具有较强的抗风险能力。

（三）医保支付改革积极实施

9.持续推进DIP支付方式改革。砀山县DIP入组病例35218份，病案审核抽取病例3508份，抽查病例达到上传总病例数的10%。

10.全面落实异地就医政策。大力开展跨省异地直接结算政策集中宣传月活动，城镇参保职工异地就医1538人次，范围内住院费用2347.89万元，统筹基金支付1446.62万元，实际报销比例 62.72%、住院政策范围内报销比例 77.55%。

城乡居民参保患者异地就医13447人次，范围内住院费用13542.04万元，统筹基金支付9534.95万元，异地就医住院实际报销比例53.48%、住院政策范围内报销比例 70.41%。

（四）基金监管力度不断强化

11.以“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”为主题，采取多项举措，加大监管政策宣传力度，促进医保基金监管工作向纵深发展。截至目前共追回违规金额139.3312万元，罚款56.1476万元，暂停医保结算关系1家，处理定点医药机构家数95家。