2023年度县医保局上半年工作完成情况、存在问题及
下半年工作谋划

一、重点工作完成情况

（一）三重保障制度稳步推进

2023年度全县79.4768万人参保人员。城乡居民市局下达参保任务数78.8万人，截至目前参保数75.1486万人（医疗救助资金资助参保4.3785万人，资助资金1300.6025万元），参保率95.37%。职工参保预算数41941人，目前职工参保4.3282万人（在职职工31800人，退休人员11482人），参保率为103%。

1.基本医保政策范围内住院报销比例。（数据统计均至5月底）职工医保政策范围内住院费用3775.43万元，基金支出3021.15万元，范围内报销比例80.02%。城乡居民医保政策范围内住院费用29456.65万元，统筹支付20763.99万元，政策范围内报销比例70.49%。

2.大病保险政策范围内报销比例。全县城乡居民大病保险起付线以上合规费用6145.47万元，大病保险基金支付3836.62万元，政策范围内住院报销比例为62.43%。职工医保大病保险合规费用 308.76万元，基金支付186.49万元，政策范围内住院报销比例60.40%。

3.职工医保门诊共济落实情况。职工基本医疗保险门诊共济共结算4.1674万人次，统筹基金支出22.74万元，整体运行平稳。

4.城乡居民普通门诊政策范围内费用报销比例。城乡居民普通门诊基本医保政策范围内费用1671.92万元，普通门诊基本医保支付费用875.75万元，政策范围内报销比例52.38%。

5.特困、低保合规费用医疗救助支付比例。全县特困人员、低保对象享受救助131233人次，起付线以上政策范围内2465.77万元，医疗救助支出1884.29万元，起付线以上政策范围内救助比例76.42%。

6.生育保险享受待遇情况。生育保险享受待遇280人次，其中享受医疗费待遇208人次，享受生育津贴待遇72人次。

（二）医保基金运行安全平稳

7.城乡居民医保基金收支：截至5月底基金收入总额47067.3万元，总支出34455.73万元；2023年当年结余12611.57万元，占当年收入的26.79%，累计结余57589.6万元，累计结余可支撑10.19个月。

8.职工医保基金收支：截至5月底征收医疗保险费7975.38万元，支出4864.22万元，历年累计结余40122.66万元,其中:统筹基金结余24124.06万元,个人账户基金结余10556.62万元，公务员医疗补助基金结余1530.86万元，职工大额医疗费用基金结余3911.12万元。统筹基金备付能力为46个月，具有较强的抗风险能力。

（三）医保高质量发展基础不断夯实

9.落实医保信息化标准化建设。全面推进医保电子凭证全流程应用，着力落实医保移动支付推广应用，切实提高医保结算清单质量，全力推行业务编码全场景应用，扎实推进编码动态维护和深化应用，医保电子凭证激活率84.9%，结算率45.36%。

10.率先在全市开通医保短信提醒服务。充分发挥智能监控系统，加强对医保基金使用行为的动态管理，依托监控规则，率先在全市开通医保短信提醒服务，凡就医就诊参保群众均能收到个人的医保消费信息和举报电话，参保患者可以直观了解到每次就诊报销补偿信息。自开通短信平台以来，接到电话询问投诉举报67起，化解矛盾纠纷67起。全县38家定点医疗机构已完成智能监管子系统接口改造工作。

（四）医保支付改革积极实施

11.持续推进DIP支付方式改革。砀山县DIP入组病例35218份，病案审核抽取病例3508份，抽查病例达到上传总病例数的10%。

12.全面落实异地就医政策。大力开展跨省异地直接结算政策集中宣传月活动，城镇参保职工异地就医1538人次，范围内住院费用2347.89万元，统筹基金支付1446.62万元，实际报销比例 62.72%、住院政策范围内报销比例 77.55%。

城乡居民参保患者异地就医13447人次，范围内住院费用13542.04万元，统筹基金支付9534.95万元，异地就医住院实际报销比例53.48%、住院政策范围内报销比例 70.41%。

（五）药品集采政策全面落实

13.药品集采工作扎实有效。我县医疗机构第六批国采药品（胰岛素专项）保量任务7.16万支，实际采购12.11万支，采购率169.13%，入库率165.36%。第四批第二次年集采药品保量任务35.63万片，实际采购78.21万片，采购率219.51%，入库率152.37%。第二批第三年度集采药品保量任务179.25万片，实际采购338.79万片，采购率189%，入库率161.49%，超额完成全县集采药品保量任务。

（六）基金监管力度不断强化

14.以“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”为主题，采取多项举措，加大监管政策宣传力度，促进医保基金监管工作向纵深发展。截至目前共追回违规金额139.3312万元，罚款56.1476万元，暂停医保结算关系1家，处理定点医药机构家数95家。

二、存在问题

（一）参保扩面工作。部分城乡居民参保意愿不强，对排查出的未参保人员我们深入镇、村、户中进行了再宣传、再动员，但仍有部分城乡居民不愿意参保缴费。

（二）待遇享受方面。当前低收入家庭、因自费医疗费用过高导致家庭等无力承担的就医患者认定工作，在操作层面确认难度较大，易出现套取医疗救助现象。并且转诊性质的认定也给受资助参保人员应享受的医疗救助待遇带来一些负面影响。医疗机构垫付的一站式结算医疗救助资金不能及时支付，影响了医疗救助支出的进度，2022年1200万元未支付、2023年1月至5月份1297万元未支付，县内外定点医疗机构意见较大，影响到省市考核。

（三）医保信息化标准化方面。医保电子凭证激活率、结算率、全流程应用等因接口改造资金费用问题，暂未完成国家、省、市考核指标。

（四）医保支付改革方面。医疗机构工作人员DIP系统操作不够熟练，病案上传质量较差，使得DIP支付方式改革不够完善。且部分医疗机构对集采政策了解不够，存在不优先采购集采药品的情况，导致砀山县药品集采工作进度缓慢。

三、原因分析

（一）符合医保资助政策的群体管理部门之间动态调整信息共享不够及时，符合医保资助的个别群众享受不同部门的救助政策，且相关部门提供的符合医保资助的人员身份信息不准确，造成医保重复资助，导致资助参保群体难以比对。

（二）部分医疗机构集采政策执行不够到位，认为只要从药品集中采购平台上采购药品就行，而忽略了优先采购集采药品的政策规定。

（三）公立医疗机构费用紧张，导致全流程及移动支付接口、设备等改造资金不能到位，医保信息化标准化不能达到国家、省、市局的考核指标。

（四）中央转移我县的医疗救助专项资金由于县财政统筹支出拨付进度缓慢。

四、下半年工作谋划

（一）加大医保政策宣传，组织全县医保经办管理员、镇管理员和村协管员培训，举办多期医保政策知识竞赛。

（二）持续强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，进一步优化异地就医管理措施，引导群众合理就医。

（三）持续优化医保便民服务，开展“走基层、防风险、惠民生”活动，有效提升医保公共服务能力，将16项便民措施纳入2023年度医保经办服务规范化建设内容，推动医保服务下沉，打造15分医保服务圈。

（四）加大对医保基金的监管力度，确保基金的安全运行，加强综合监控，实施联合惩戒扩大检查覆盖面，规范监管程序。

（五）分批次在医共体牵头单位开展DIP实操培训，提升医疗机构病案上传质量，促进医保支付方式改革和医共体工作的密切衔接。

（六）持续推进医保信息化标准化建设，提升定点医药机构电子凭证结算率，推进医疗机构移动支付及全流程应用。

                                 2023年6月20日