砀山县医疗保障局2022年全年工作总结及2023年工作计划

2022年度县医疗保障局坚持以人民为中心的发展理念，以全面完成上级下达的目标管理任务为核心，不断夯实医保各项基础工作，大力提升经办能力，着力增强参保群众的获得感和幸福感。现将2022年工作开展情况及2023年工作计划汇报如下：

一、综合情况

1.学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想、党的二十大精神及习近平总书记考察安徽重要讲话指示精神情况。把学习宣传贯彻党的二十大精神作为当前和今后一个时期的首要政治任务，局党组理论学习中心组集中学习5次，局党组会议专题学习党的二十大报告2次，并对学习贯彻情况进行专题研讨。组织由局机关、各中心工作人员参加的党的二十大精神集中培训，分别由局党组成员领学，分组进行研讨。组织全县各镇（园区）医保管理员，村（社区）医保协管员党的二十大专题培训班4次。同时，邀请县委党校科研室主任庞兵对党的二十大精神作专题宣讲1次。

2.强化意识形态工作。局党组将意识形态工作纳入党组重要议事日程，调整充实意识形态工作领导小组，层层压实工作责任，统筹推进局党组意识形态工作。今年召开2次局党组意识形态工作专题会议，每月定期分析研判意识形态领域情况，使全体党组成员充分认识到党组是抓意识形态工作的主体责任。目前，全局上下没有发现在意识形态方面存在明显问题的人和事。制定<局党组贯彻落实党组意识形态工作责任制实施办法>“四项清单”，健全重大舆情和突发事件舆论引导机制，把意识形态工作作为重要内容纳入考核。成立网络舆情工作领导小组，建立健全网络舆情工作责任制、舆情处置制度和台帐，提升网络安全意识。建立网络评论员队伍建设，及时发布最新动态和工作进展情况，加强正能量传播，提高意识形态建设力度。

3.推进全面从严治党。全面贯彻新时代从严治党新要求，坚决履行并压实党组主体责任，每次召开局党组会议前主动邀请派驻纪检组参加，接受派驻纪检监察机构监督，每季度召开专题会议研究党风廉政建设工作，进一步严肃党内政治生活，严格执行民主集中制，认真落实意识形态工作责任制。继续加强机关作风建设，深化“三个以案”专题警示教育成果，强化党员干部廉洁教育，落实个人岗位廉政风险防控清单制，从岗位职责、风险点、风险等级、廉政风险防控措施等方面要求干部职工做出承诺。广泛利用每周例会学习、座谈、研讨等多种形式，提高全体工作人员遵纪守法的思想自觉和行动自觉。

二、基本情况（相关统计数据截至11月底，2023年度新参保数据截至12月4日）

（一）扎实推进参保扩面

按省市县重特大疾病医疗保险和救助工程考核指标，基本医疗保险参保率大于95%，重点救助对象基本医疗保险参保率100%。

1.精准实施全民参保。2022年城乡居民基本医疗保险参保79.19万人，以市局下达任务76.5万为基数，参保率为103.43%；重点救助对象4.2557万人，参保率为100%。职工医保参保人数为3.9898万人。

2.完善资助参保政策。2022年资助困难群众参保4.53万人，代缴参保资金1253.68万元，实现应保尽保。

（二）严格规范基金运行

1.基金收入：城乡居民2022年个人缴费320元/人，筹集参保费用25308万元；政府补助610元/人，补助48244万元。2022年城乡居民筹集参保费用合计73552万元，（扣除增量基金风险金269.2万元、风险储备金712.59万元、调剂金7347万元、大病保险基金7900万元等），2022年我县可统筹使用基金为57241.21万元。城镇职工1-11月份基本医疗保险总收入12208.01万元。

2.基金支出：1-11月城乡居民基本医保财务基金支出54081.65万元（医共体支出42099.36万元，意外伤害支出2410.88万元，双通道特药478.4万元，市级医疗机构2806万元，大病保险支出6287.01万元），基金支出占筹资总额的72.36%。职工医疗财务基金支出8200.7万元，（统筹基金支付4425.10万元，个人账户支出3462.64万元，转移支出17.84万元，大病保险支出295.12万元），支出占全年的72%，支出进度较慢原因是医保信息系统原因，两定点医疗费只支付到7月份，2021年度DIP清算还没有完成，基金在安全合理范围内。

（三）全面落实“三重保障”

1.基本医疗保险。按省市县重特大疾病医疗保险和救助工程考核指标，城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用报销比例70%左右，职工基本医疗保险政策范围内住院费用报销比例80%左右，基本普通门诊政策范围内费用报销比例大于50%，大病保险合规费用报销比例大于或等于60%，救助对象合规医疗费用救助比例大于或等于70%。

2022年1-11月份，城乡居民基本医保政策范围内总费用57755.37万元，基本医保基金累计支付金额40677.11万元，政策范围内住院报销比例为70.43%。职工医保住院7115人次，医疗总费用8855.7万元（其中：范围内医疗费用8052.06万元，基金共支付6639.74万元），实际报销比例74.97%，政策范围内报销比例82.46%；门诊慢特病17106人次，医疗总费用1186.48万元、基金支付794.89万元。

2.大病保险：1-11月份，全县城乡居民大病保险起付线以上合规费用12139.86万元，基金累计支付为7573.82万元，合规费用报销比例为62.39%，实现大病保险合规费用报销比例不低于60%的目标任务。职工大病保险补偿260.73万元，报销比例61.45%。

3.医疗救助：2022年1-11月份，全县特困人员、低保对象起付线以上合规医疗费用4496.36万元，资金累计支付为3489.58万元，特困人员、低保对象合规医疗费用救助比例为78%，实现特困人员、低保对象合规医疗费用按不低于70%的比例救助的目标任务。

（四）积极实施医保支付改革

落实全县医疗机构按病种付费试点工作，大力开展医保DIP支付方式改革试点评估和政策培训，积极对DIP系统中病案病例进行审核，及时解决DIP工作推行过程中存在问题，确保医保支付改革工作稳步进行。目前，已完成对全县医疗机构2021年实行DIP实际付费之后的清算工作。经测算，砀山县医疗机构DIP付费病种入组率已达到99%。2022年前三季度DIP付费医保基金支出占统筹区内住院医保基金支出达到84%，由于第四季度基金支出还未全部出来，预估2022年底DIP付费医保基金支出占统筹区内住院医保基金支出能达到80%以上。

（五）稳步推动药品集采政策落实

确保药品和耗材集中带量采购常态化，及时调整网采目录，及时维护价格、变更配送企业。今年，已完成第二批次年、第三批次年、第四批及第五批药品集中采购工作，超额完成全县保量任务。目前，正在进行部分批次药品续量及第六批胰岛素采购工作。全县27家医疗机构及2家社会性定点零售药店完成砀山县首次中药饮片集中采购报量工作。目前，全县1家定点医疗机构及5家非定点医疗机构已签订采购协议，参与种植牙集中采购工作，并完成首次种植体系统内集中采购报量工作。

（六）认真做好医药机构管理

局医保经办机构分别与40家定点疗机构及67家定点零售药店签订了《宿州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，并整合村级“一体化”卫生室（社区服务站）173家的医保结算关系，规范了全县医药机构的医保结算关系。

（七）强力提升医保信息化水平

将提高医保电子凭证结算率作为方便群众就医购药的重要工作来抓，强化“责任、督查、督导、考核”等四项措施，让医保结算更便捷、医保服务更加便民贴心。截至11月底 ，医保电子凭证激活率达82.5%，结算率26.86%。

（八）着力强化医保基金监管

以“织密基金监管网 共筑医保防护线”为主题开展全方位、多角度、多层次地贯穿全年的医保基金安全监管宣传活动，开展了违法违规专项治理、检验类及影像类专项检查、自查自纠、全县定点医药机构全覆盖检查等。截至11月底，处罚全县定点医药机构违规问题和违规个人212人次，追回违规金额290.13万元，处罚金额248.51万元。

（九）持续优化医保经办服务

1-11月份职工异地就医1912人次，总费用6236.1万元（其中：范围内住院费用5238.09万元，实际报销3892.52万元，统筹支付2665.15万元，大病保险支出285.74万元，救助金支出878.77万元，公务员补助62.85万元），异地就医住院实际报销比例62.41%、住院政策范围内报销比例74.31%。

1-10月份城乡居民市外异地就医87573人次，总费用79168.89万元，统筹支付41925.1万元，大病保险支出6820.07万元，医疗救助支出1813.91万元，实际补偿比例63.86%。（因系统原因此项数据只能统计到10月份）

（十）全力打造基层服务示范工程。在全县各镇（园区）均成立医保办的基层上，实施内网到镇（园区）工程，将能委托镇区医保人办理的业务下沉，打造部分镇、村“暖心医保”基层服务示范工程，在行政村（居）委会办公场所设医保服务点，由医保协管员向群众宣传解释医保政策，组织参保，协助办理慢性病申请、医疗救助申请等医保业务，常态长效推进医保服务与参保群众面对面、零距离，推动建成具有砀山特色的医保服务品牌。

三、主要成绩

1.推行医保门诊慢特病管理新模式强化监管。与第三方商保公司合作，推行医保门诊管理新模式，以解决医保门诊费用难规范、难监管的问题，提升医保服务能力。

2.用支付方式改革遏制不合理医疗。DIP支付方式使病种可分析、可评价、可比较，促进医疗机构控制成本、优化管理，提升医保基金使用效率，缩短患者平均住院天数，降低了次均费用，不合理诊疗情况得到了有效缓解。

3.通过落实目录谈判、带量采购减轻群众药耗负担。全县27家公立医院全部实施药品集采，全面落实西药、中成药、中药，以及冠状支架、脊柱类和人工晶体、骨科关节类等药品和医用耗材集采降价成果。给人民群众带来了最直接的实惠，使群众用到放心药品。

四、存在问题

1.外转率较去年虽有下降，但比例仍然偏高，导致政策范围内报销比例下降，给我县医保基金安全带来沉重压力。随着网上转诊，长三角就医畅通等一系列措施的出台，跨省异地就医监管难。

2.城乡居民个人缴费金额逐年不断提高，2023年度参保费征缴进度较慢（截至12月4日已完成缴费58.8万人）。

3.不规范转诊导致医疗救助托底保障的落实存在一些问题。按照省市县文件精神，救助对象规范转诊后，才能给予医疗救助和倾斜救助。但目前大部分救助对象外出就医均没有规范转诊，造成无法享受医疗救助。

4.全省统一的医保智能监控系统尚未建立。

五、问题产生原因

1.县内医疗服务水平有限，且分级诊疗制度没有真正落实，导致外转率居高不下，政策范围内报销比例下降。

2.医保信息系统功能正在建设中，智能化的审核监控系统没有真正发挥作用，智能化监管手段滞后，仅靠人工核查，精准度不高。医疗机构之间不能查看患者以往的就诊购药情况，导致监管部门对医疗机构医保基金使用的事前、事中监管缺乏依据。

3.参保人员没有按分级诊疗的相关规定有序就医，确因病情需要跨省异地就医的，没有办理跨省转诊。

4.智能监控系统尚未建立。根据皖政办秘〔2022〕13号文件精神，由省卫生健康委、省医保局牵头“建立完善互联网医院监管平台，建立完善全省统一的医保智能监控系统，实现对医保基金使用行为全流程智能监管”。因省局没有出台统一的标准，故没有建立智能监控系统。

六、2023年工作计划

1.持续强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障。稳定实现救助对象纳入基本医保应保尽保、应救尽救，实现市域内基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算。

2.抓好2023年度城乡居民医保参保缴费工作。

3.深化“放管服”改革要求，持续推进医保信息化建设，提高电子凭证结算率。

4.建立智能监管系统，针对医保系统数据统计困难、监管难度大等问题，运用大数据技术，打造智能监管系统，做到医疗行为中的事前提醒，事中控制管理，事后分析认定。

5.努力打造省级医保系统行风建设先进县。